320排螺旋CT血管造影和三维重建在阴股沟穿支皮瓣临床设计中的应用

王一村　吕川　司婷婷　宋建星

[摘要]目的：以320排螺旋CT血管造影和三维重建为基础，尝试在，临床为阴股沟穿支皮瓣血管蒂的术前设计提供体表定位方法。方法：对18名需运用阴股沟穿支皮瓣行会阴部再造的实验组患者，术前进行320排螺旋CT血管造影和三维重建，并通过影像学资料为阴股沟穿支皮瓣血管蒂提供体表定位，从而进一步指导手术。同时设置对照组，包括20名运用阴股沟穿支皮瓣行会阴部再造患者，未使用CT血管造影技术。结果：两组共38名患者皮瓣完全存活，实验组手术时间较对照组明显缩短（P<0.0001），术后并发症实验组明显减少（P<0.05）。皮瓣外观形态满意，生理功能接近正常。结论：320排螺旋CT血管造影及三维重建为阴股沟穿支皮瓣血管蒂的术前体表定位提供了一种可靠、有效的方法。

[关键词]320排螺旋CT造影；CT三维重建；阴股沟穿支皮瓣；会阴部重建

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）06-0613-05

自Wee和Josep于1989年首次提出运用阴股沟皮瓣行阴道再造后，该项技术在近年来得到广泛的应用并逐渐成熟但不可避免的存在术后皮瓣部分坏死、皮瓣外形臃肿，术后阴道口受皮瓣牵拉而张开、变形等缺点。2009年白晋等对阴股沟穿支动脉皮瓣进行了显微解剖学研究，对四支穿支动脉精确定义，为阴股沟穿支皮瓣的临床研究提供了有力的解剖学基础，有效的减少了术后并发症的发生率。但是，目前临床对于皮瓣的研究多局限在二维空间，如课本、图片以及尸体解剖。近年来，随着计算机数字技术与影像学的有机结合，三维技术在轴型皮瓣的血管研究应用中也日益广泛。2009年～2011年，笔者对18例会阴部重建的患者行阴股沟穿支皮瓣转移术，术前运用了320排螺旋CT血管造影和三维重建技术对患者会阴部血管做了充分的评估并运用三维重建后的数据对患者进行了血管蒂的体表定位，术后效果满意。

1 临床资料

本实验共38位患者选择使用阴股沟穿支皮瓣行会阴部修复手术或再造术，男性患者9名（包括会阴部淋巴管瘤2例，基底细胞癌3例，Paget病2例，易性癖患者2例）；女性患者29名（易性癖患者2例，先天性阴道闭锁2l例，会阴部淋巴瘤1例，基底细胞癌2例，Paget病3例）。平均年龄30.4岁，平均身高164.4cm。其中4名易性癖患者在内分泌科诊治后转入我科。其中15名高血压患者口服降压药，血压控制良好。无糖尿病患者。女性患者均无吸烟史并避开月经期。男性患者均有吸烟史，要求术前2周禁烟。根据随机分组的原则，分为实验组和对照组各20例患者（其中实验组中2例患者因经济问题选择退出）。

2 治疗方法

2.1 影像学检查：所有实验组患者均于术前3天行320排螺旋CT血管造影检查，检查时要求患者呈截石位。CT扫描后，检查结果存入电脑工作站，由编辑软件转化重建成三维图像。该软件可同时呈现4个窗口，依次为矢状面、冠状面、横断面和重建后的三维图像。软件的特点是在其中一个窗口标记血管，该标记可在不同层面的同一位置显现。可以在不同的层面追踪同一血管，标记后可在三维图片中精确显示该位置。笔者选择阴部外浅动脉腹股沟穿支为靶血管，因为其在临床应用较多且易于在CT层面追踪。通过软件对靶血管的多层面追踪，确定该穿支血管的穿出位置，在三维图像中标记出来，同时运用软件的测量功能，分别测量出该点分别至髂前上棘和耻骨联合中点的距离（如图1）。

2.2 术前定位：术前患者取截石位，运用直尺与骨盆测量尺结合三维图像中测量的数据进行体表定位。方法：将骨盆测量尺一端固定在髂前上棘A，以三维图像中测量的距离a确定另一端C；将直尺的零刻度端固定在耻骨联合中点B，以三维图像中测量的距离b确定另一端C；分别以两个距离a和b为半径画圆，可有两个交点，靠近会阴部的交点C即为该靶血管的体表定位点。以体表定位点C为血管蒂，标记出皮瓣所需的范围（如图2）。

2.3 手术方法：全麻成功后患者取截石位，导尿。沿标记范围切开皮肤，分离至深筋膜浅层，层厚约1～1.5cm。由皮瓣远端向近端掀起，切断并结扎闭孔动脉前皮支穿支及阴囊（唇）后动脉外侧穿支。皮瓣内侧剥离至标记点1～1.5cm即可。保留蒂部，完整分离。皮瓣成形后，根据患者的需求行阴道再造术或会阴部肿瘤切除术后覆盖。缝合创面后，无菌辅料包扎。持续导尿。

术后10～14天拆线。

2.4 随访：所有患者均术后7～10天出院。要求术后每3个月门诊随访。

3 结果

原始的CT资料由软件转化重建后，在3D图片上可以清晰的显示靶动脉的位置、走行及变异。可清晰显示穿支动脉由上级动脉穿出并穿过筋膜组织到达皮肤组织。可与软组织、骨性组织同时显影，进一步明确定位。通过在3D图片上的标记位置，测鞋出该标记点至髂前上棘的平均距离左侧为176.4mm，右侧为176.6mm；至耻骨联合中点的平均距离左侧为64.8mm，右侧为64.8mm。患者的随访时间6～18个月，平均9.8个月。

实验组平均皮瓣分离时间为（35.22±5.59）min，对照组平均手术时间（54.15±4.51min）（如表1），手术时间明显缩短（P<0.0001）。实验组术后发生皮瓣局部感觉丧失2例，未出现局部皮瓣血运障碍；对照组出现皮瓣局部感觉丧失4例，局部皮瓣血运障碍3例。实验组并发症发生率明显降低（P<0.05），见表2。上述并发症患者术后6个月通过保守治疗均得以恢复。通过体格检查及患者口述，证明患者对皮瓣外形及功能满意。

4 典型病例

某女，22岁，身高152cm。先天性无阴道。入院检查：正常女性外阴，有阴道开口，触诊阴道外段约3cm。染色体检查：46，XX。B超检查：子宫形态偏小，内膜显示不清。MRI检查：子宫发育不良。CTA及三维重建结果如图1，通过CT三维重建确定阴部外浅动脉腹股沟穿支位置，应用软件测量出左侧穿支点至左侧髂前上棘的距离为160.5mm，至耻骨联合中点距离58.7mm。右侧穿支点至右侧髂前上棘距离164.8mm，至耻骨联合中点60.4mm。运用直尺和骨盆测量尺确定两点的体表定位。画出皮瓣的范围，左侧为4cm×10cm，右侧为4Cm×9Cm。在全麻下行阴股沟皮瓣阴道再造。供区直接拉拢缝合。术后10天拔出阴道碘仿纱布。检查见阴道深度达9Cm，宽度可容纳2指。患者术后随访6个月。再造阴道深度9cm，宽度能容纳2指，未发现阴道口狭窄、阴道变浅、破溃等并发症。阴道内壁完整、光滑。患者自述对皮瓣外形及功能满意（如图3～5）。

5 讨论

5.1 阴股沟皮瓣解剖：阴股沟皮瓣，又名新加坡皮瓣，由Wee和Joseph于1989年首次报道。近年来广泛应用于会阴部的修复重建手术。大量的病例及报道证明该皮瓣的应用是一种简便、可靠、安全的会阴部修复方法。

白晋等对阴股沟穿支动脉皮瓣进行了显微解剖学研究，对四支穿支动脉精确定义：会阴部的穿支动脉有4支，依次为阴部外浅动脉的腹股沟和会阴穿支，来自闭孔动脉前皮支的穿支和来自阴囊（唇）后动脉主干的外侧支穿支。大致可以分为上、中、下三组主要穿支血供区，每个区域均有相应的动、静脉血供、回流和神经支配，并且又有链式血管吻合网贯穿皮瓣。阴部外浅动脉会阴穿支：由阴部外浅动脉向内侧延伸，多数在大隐静脉下方发出。发出后大致呈水平方向向内侧走行，沿途发出许多分支呈柳枝状分布于会阴部上端，在阴囊（唇）外上方进入后，折向下行。分布于阴囊（唇）上端1/3，在阴囊（唇）内与阴囊（唇）后动脉终末支血管以本干的形式形成血管吻合。阴部外浅动脉会阴穿支在临床上应用最广，且在三维图像中显影最清楚，所以18例实验组病例均选择该穿支为定位点。

5.2 影像学：多普勒超声作为传统的血管体表定位工具已应用多年，但是其准确性仍存在争议，假阳性及假阴性的发生率给临床医生带来误区。核磁共振血管造影近年来也逐渐成为一种检查手段，但是与CT血管造影相比，对微小血管的显影仍存在差距。320排螺旋CT与传统的CT相比，具有静脉期血管显影好，扫描速度快，辐射剂量小等优势。作为一种无创检查，广泛应用于临床诊断、治疗、手术设计以及临床技能培训。在整形外科的皮瓣设计中，螺旋CT血管造影也逐渐成为一种可靠的工具，应用于腹壁下穿支动脉皮瓣、股前外侧穿支动脉皮瓣、臀上（下）穿支动脉皮瓣、胸背穿支动脉皮瓣的病例在国内外也多有报道。但是，目前尚缺乏对阴股沟穿支皮瓣应用螺旋CT血管造影进行设计的病例。

320排螺旋CT血管造影及三维重建对于穿支血管的定位具有明显优势，对血管的走行、位置、血管蒂长度以及变异均有精确的显示，为影像科医生和临床医生提供了可靠的信息，对影像学、解剖学及临床应用均有很大的帮助。皮瓣的存活率及外形是患者和医生最关注的焦点。皮瓣的厚度越厚损伤血管的可能性越小，而皮瓣的外形则是越薄越好。以往的手术中，往往视保护血管为第一选择，这就明显影响了皮瓣的外观。应用CT血管造影及三维重建进行体表定位，较大程度的减少了皮瓣的坏死率，而准确的定位为皮瓣的分离提供了依据，可以最大程度的减小皮瓣的厚度，为皮瓣的美观奠定了基础。同时，准确的定位为术者提供了充足的自信心，术中分离皮瓣的时间平均减少11.5min，有效的减少手术时间。

笔者应用320排螺旋CT血管造影及三维重建的信息进行阴股沟穿支皮瓣血管蒂的体表定位。首次应用影像学测量的信息，利用直尺和骨盆测量尺做体表定位。目前尚在临床试验阶段，仍有不完善的地方。最突出的问题是定位误差，首先是无法保证患者在做CT检查时的体位与手术体位完全一致，其次是数字影像与实际影像的误差，再者是测量时的人为误差。

但术后结果表明，该误差对该组患者皮瓣的存活率没有明显影响。

CT血管造影的并发症不可忽视。造影剂引起的肾病及过敏反应是目前最严重的并发症。目前国外报道过敏反应的发生率低于1%，肾病的发病率低于5%。慢性。肾病、糖尿病、充血性心力衰竭等并发症尚未发现。

本实验通过影像学资料的追踪及手术中对穿支血管的观察，所做的一切都是为了阴股沟穿支血管的体表定位。参阅了大量的文献，对于穿支皮瓣的基础属性笔者有了丰富的了解，CT血管造影在穿支皮瓣的应用也日趋完善，数字化对于穿支动脉的追踪识别已不是难事。但是，大部分的内容仍是基础与临床分离的。在CT三维重建的图片中，笔者可以很清晰的判断、观察穿支血管的位置、走行、管径大小，但是目前尚无具体的体表定位研究。大多数临床医生对于影像学资料只是参考，并未完全的应用。大致的了解与实际还是有差别。对于经验丰富的医生来说，观察三维画面并在脑中重建，随后在手术中精确定位是有可能的，但是，对年轻医生的帮助可能就有些牵强。穿支皮瓣血管蒂的体表定位，是皮瓣血运的关键，也是皮瓣外形与功能的保证。临床中为了保血供而放弃外形的病例比比皆是。作为整形外科医生来说，外形功能与手术成功率同样重要。

320排螺旋CT血管造影及三维重建为阴股沟皮瓣的术前体表定位提供了可靠的帮助，该无创技术为穿支血管的定位提供了准确的影像学信息，并指导临床手术。是一种安全、准确的体表定位方法。如何减少定位时的误差问题，是进一步研究的重点。