带肱桡肌前臂折叠游离皮瓣修复唇大面积缺损

田宇　李楠　王宝石

[摘要]目的：探讨带肱桡肌前臂折叠游离皮瓣修复唇大面积缺损的临床应用。方法：应用折叠游离前臂皮瓣携带肱桡肌修复21例大面积唇缺损。结果：21例患者皮瓣全部成活，随访4～13周，唇的语言、吞咽等功能得以基本维护，外形较满意。结论：折叠游离前臂皮瓣携带肱桡肌是治疗唇犬面积组织缺损的较好材料之一。

[关键词]前臂皮瓣；肱桡肌；唇大面积缺损

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）06-0629-02

上下唇组织缺损主要由外伤及恶性肿瘤切除引起，如缺损组织面积大而且深，无法用局部转移皮瓣及植皮来修复创面，采用传统的换药方法会使患者常出现瘢痕挛缩，进食困难，语言发生障碍，唾液外漏等现象，随着显微外科技术在外科领域中的广泛应用，采用吻合动静脉的前臂桡侧皮瓣携带部分肱桡肌既可以修复上下唇的组织缺损，又可以恢复唇的部分功能，为提高和改善术后生存质量提供了良好条件。自2007年10月～2012年2月笔者采用折叠前臂桡侧皮瓣带肱桡肌游离修复大面积唇缺损21例，在维持唇的部分功能和外形美观方面活得较满意的效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料：21例患者中男性13例，女性8例，年龄在21～73岁，平均年龄42.3岁。外伤所致15例（刀砍伤9例，车肇事伤4例，狗咬伤2例），恶性肿瘤6例，下唇11例，上唇10例。

1.2 手术方法：手术均采用“双组方法”，即第一组手术人员负责切除肿瘤或清理创面，第二组人员负责设计皮瓣，制备，血管吻合，关闭切口。依据唇创面缺损的大小来设计前臂皮瓣的大小及形状，皮瓣宽度应为创面宽度的一倍，面积为4cm×5cm～7cm×10cm，以使皮瓣对折构成唇的颜面部和口腔部，术前作ALLEN试验，以确定桡动脉切取后不会造成手掌缺血，标记头静脉和桡静脉，必要时采用多普勒测定血流，皮瓣切取时应携带1/3厚度的肱桡肌，将肱桡肌与口唇周围的口轮匝肌进行修复，9-0尼龙线显微镜下缝合血管，桡动脉与颞浅动脉或面动脉进行吻合，桡静脉和头静脉分别与面静脉和颞浅静脉吻合，动静脉比例为1：2；缝合皮瓣时先缝合口腔内创缘再缝合颜面部创缘以调整皮瓣的松紧度。

2 结果

21例患者移植前臂皮瓣全部成活，术后口腔内及颜面部创口均I期愈合，术后随访4～13周，皮瓣外形基本满意，再造唇恢复部分运动功能，无语言障碍、唾液外漏及进食困难等现象，肿瘤患者术后未见肿瘤复发。

3 讨论

3.1 唇的缺损是颌面部的严重损伤，即影响美观又影响功能，采用传统的轴形皮瓣或随意皮瓣等方法修复，会造成张口受限、面部畸形等严重并发症，而且修复或再造要求高，技术难度较大，随着显微外科的发展，应用显微外科技术进行修复，可获得较好的临床效果。前臂皮瓣由杨果凡等于1981年率先报道，由于该皮瓣血管解剖恒定，穿支较多位置表浅，制备简便，并可携带神经及肌肉，已成为显微外科、口腔颌面外科最常用的游离皮瓣之一。前臂皮瓣属动脉干网状血管皮瓣，桡侧皮瓣的血供主要来自桡动脉，其有伴行静脉。与头颈部可吻合的动静脉匹配性好。毛驰等报道同时吻合两条静脉的头颈部游离组织瓣移植是预防继发性血栓形成的最可靠方法，良好的血管吻合技术提高了游离组织移植的成功率，在临床上笔者认为应用带肱桡肌前臂折叠游离皮瓣修复唇缺损，该皮瓣具有血管口径粗、蒂长、解剖恒定、血供丰富、皮瓣质地柔软，厚薄适度的特点，同时携带部分肱桡肌与口轮匝肌进行修复可以恢复部分口唇的运动功能。修复下唇携带肱桡肌还有利于保持下唇的高度。前臂皮瓣与颜面部皮肤皮色相似，而且术后不易发生瘢痕挛缩，皮瓣三个月后可以进行整形去除多余臃肿的组织，还可以进行漂全唇术以获得满意的外观。

3.2 本组手术应注意以下几点：①术前对患者全身情况进行全面评估，取皮瓣侧前臂勿行动静脉血管穿刺，并作多普勒血管检查，Knobloch等对114例前臂皮瓣患者术后2年的研究发现，桡动脉切除没有损伤掌深弓及掌浅弓血流量，手掌血运通过尺动脉及骨间动脉代偿，术后手部日常运动功能无损害；但术前必须行Allen试验，以保证术后手部血供及静脉回流；②游离肱桡肌后肌肉应和皮瓣保持一体以保证肌肉的血供，肌肉间断缝合要确实尽可能恢复口唇的部分运动功能；③术中注意无创操作技术，选择管径匹配的供受区血管，大多数显微外科危象是静脉危象，笔者主张血管吻合动静脉比例1：2以保证皮瓣充分的回流，桡静脉与头静脉分别与面静脉和颞浅静脉吻合，血管长度合适避免发生牵拉或折断，术后应用抗凝药预防血管危险的发生；④术后处理要点：加强护理的同时严格观察皮瓣的血运尤为重要，术后72h内最为关键，重点观察内容包括皮瓣的质地、颜色、皮温肿胀情况、毛细血管返流时间、皮瓣边缘的渗血情况，观察皮瓣的颜色和质地变化及时发现血管危象游离皮瓣能耐受缺血的时间不超过6h，若出现血管危象应积极进行手术探查，勿错过抢救时机；术后72h严格制动，一周内应平卧，夜间睡眠时头部两侧用沙袋进行固定预防血管吻合端受压；由于前臂折叠皮瓣的内侧缘位于口腔内，易受涎液浸泡，易导致细菌感染，因此，应加强口腔清洁，用西吡氯铵含漱夜与庆大霉素+0.9%生理盐水交替冲洗，每日3次，以防皮瓣感染坏死及内侧皮缘缝线脱离。