扩张后胸三角皮瓣修复面颈部大面积瘢痕

朱丽倩　马昌华　周志钢　游万福　王文静

[摘要]目的：探讨胸三角皮瓣预扩张后，带蒂转移修复面颈部大面积瘢痕的治疗效果。方法：根据面颈部瘢痕范围，采用单侧或双侧胸三角皮瓣预扩张，选用500～600ml扩张器置入胸三角区，经2～4个月快速注水，注水总量可达1200—1800ml，获得足够皮肤后先行扩张皮瓣延迟术，2周后再切除面颈部瘢痕，创面应用扩张后胸三角皮瓣转移覆盖，供区直接拉拢缝合，待转移皮瓣夹管训练时间大于1h后断蒂，利用蒂部皮瓣来修复剩余瘢痕切除松解后的创面。结果：本组19例面颈部大面积瘢痕患者，共计26个胸三角皮瓣，1个皮瓣远端局部血运障碍，余皮瓣术后均成活好，皮瓣色泽、厚度、质地与周围皮肤相近，解决了瘢痕导致的组织畸形，患者及家属对总体效果满意。结论：扩张后胸三角皮瓣是修复面颈部大面积瘢痕的好方法。

[关键词]扩张后胸三角皮瓣；胸三角皮瓣；面颈部；瘢痕

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）06-0626-03

头面颈部作为人体的裸露部位，在日常生活和社交活动中扮演了重要的角色。面颈部大面积瘢痕往往影响患者的组织功能与美观，同时还会影响身心健康。以往采用的皮片移植、局部皮瓣修复都存在素色沉着、挛缩、皮瓣面积不足等缺陷，近些年来通过对胸三角皮瓣的扩张预制，逐步完善和改进了面颈部大面积瘢痕的修复治疗，笔者通过2009年2月到2012年10月期间的采用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部大面积瘢痕的19例病例，总结了经验，并取得了较为满意的效果。

1 临床资料

本组19例患者，男性9例，女性10例，年龄14～40岁，平均年龄25岁，均为气热液烧伤后遗留面颈部瘢痕。采用单侧胸三角皮瓣修复12例，双侧胸三角皮瓣修复7例。瘢痕面积：9cm×6cm～15cm×10cm。单侧扩张后胸三角皮瓣面积最小16cm×10cm，最大22cm×14cm，供区均直接拉拢缝合。

2 手术方法

2.1 胸三角皮瓣的设计和预扩张：以胸骨第二肋间旁开2cm至肩峰端为中轴线，锁骨下线为上界，第4或第5肋间为下界设计皮瓣，使扩张后皮瓣能覆盖瘢痕切除后创面及不影响供皮区的闭合。笔者采用500～600ml肾形扩张器，沿锁骨下缘1.0cm做5～6cm切口，切开皮肤剥离至深筋膜下，找到胸大肌筋膜，在深筋膜与胸大肌筋膜间顿性分离，内侧剥离至胸骨旁线外至少2.0cm，防止损伤蒂部的胸廓内动脉的穿支血管。外侧剥离时，在胸大肌、三角肌问沟处注意保护胸肩峰动脉和头静脉。将扩张囊置入腔隙，展平放置，以防后期折角导致皮肤坏死至扩张器外露。将注射壶埋置于锁骨上区，方便注水过程中后期的辨认。切口缝合时距两侧切缘内1cm做皮下组织缝合，以避免扩张后期扩张囊外露，同时也避免了后期超量扩张切口瘢痕。扩张器注水采用快速注水法。术中即刻注水，一般为扩张器容量的20%，切口缝合线于术后7天间断拆除后行第2次注水，注水量约为扩张器容量的10%～20%，间隔3～5天注水1次，可根据患者对注水后的反应，如疼痛、皮瓣颜色、毛细血管充盈时间等调整注水频率及注水量。注水时程平均为2～4个月，注水后扩张器容积可达1200～1800ml。

2.2 扩张后胸三角皮瓣的皮瓣延迟和带蒂转移：为保证皮瓣转移后的血运，笔者在扩张足量后于扩张后胸三角皮瓣的外侧端做“U”形延迟切口，主要阻断颈横动脉、胸肩峰动脉、肩胛上动脉的穿支。延迟术后2周，行扩张后胸三角皮瓣带蒂转移。将面颈部瘢痕自上而下切开，松解回复正常组织解剖形态，根据创面大小和形态在扩张皮瓣上设计大于创面面积约15%的皮瓣，蒂位于胸侧端，并除去皮瓣的纤维包膜。

2.3 扩张后胸三角皮瓣的断蒂：皮瓣转移术后10天，开始对蒂部进行夹管训练，夹管时间从5min开始逐渐增加，直至达1h以上后就可行断蒂术。夹管训练时程约7～10天。

2.4 术后瘢痕的后期处理：扩张后胸三角皮瓣断蒂术后常规抗瘢痕治疗6个月后，对切口瘢痕过宽者进行切除，对瘢痕不平整者进行磨削，对局部瘢痕增生者进行曲安奈德注射治疗，并联合硅胶制剂外用治疗。

3 结果

本组共计19例26个胸三角皮瓣，其中1例行皮瓣延迟术后皮瓣远端皮肤局部坏死，经换药治疗后瘢痕愈合，但对手术效果影响不大。皮瓣转移术后均存活好，皮瓣色泽、厚度、质地与周围皮肤相近，面部功能与形态恢复良好。2例发生明显的乳头移位。术后随访3个月、6个月，患者及家属满意度高，皮瓣平软，切口瘢痕总体平整、淡化。典型病例如图1、2。

4 讨论

4.1 扩张后胸三角皮瓣的优缺点：临床发生面颈部瘢痕的患者对瘢痕修复的要求相当之高。用皮片移植修复后的皮肤多有色素沉着，并有挛缩可能。局部皮瓣常受供瓣区的限制及修复的面积也比较局限。胸三角皮瓣与面颈部相邻，供瓣面积大，蒂部含胸廓内动脉的第2、3肋间穿支，并与胸肩峰动脉及颈横动脉颈段皮支有丰富的吻合支，保证了扩张期问皮瓣的有效血液循环。扩张的胸三角皮瓣有效增加了皮瓣的应用面积，减少了皮瓣的厚度，较直接胸三角皮瓣不显臃肿，且该皮瓣色泽良好，不遗留供区缺损，是面颈部瘢痕修复的理想选择。但是行胸三角皮瓣扩张修复面颈部瘢痕需分期手术，总疗程长，加重患者经济负担。对于女性患者，皮瓣位于上胸部，扩张可能引起乳头及乳房的移位及不对称，以及供区瘢痕对衣着的影响。

4.2 胸三角皮瓣预扩张的注意事项：皮瓣的扩张是手术成功的前提。扩张囊埋置时平展无折角。注射壶埋置于锁骨上区，可有效规避扩张后期注射壶难以探及与不慎扎漏扩张囊等。切口缝合时作皮下减张缝合，减低扩张后期扩张囊外露的可能。采用快速扩张，有效缩短了注水时间，减少了感染机会，也缩短了手术的进程。为预防扩张途中感染，也可在注射用生理盐水中加入庆大霉素。在扩张后期外用敷料包扎加强对扩张皮瓣的保护。扩张皮瓣面积要大于创面10%～15%，以弥补皮瓣的即时及后期回缩。

4.3 扩张后胸三角皮瓣的血运保障：皮瓣的血运是手术成功的关键，一切努力都首先要保证皮瓣的存活。胸三角皮瓣是轴型皮瓣，一般认为，扩张后任意皮瓣成活能力比正常任意性皮瓣提高90%～100%，而扩张后的轴型皮瓣成活能力比常规轴型皮瓣高出40%～60%。其次术中止血彻底，术后引流通畅，积极预防皮下血肿。在扩张后胸三角皮瓣转移之前先行皮瓣延迟术，使扩张皮瓣的血供以蒂部的胸廓内动脉的第2、3肋间穿支为主，并诱导毛细血管网的形成及使蒂部血管管径增粗，以确保皮瓣转移后远端无血运障碍。在皮瓣带蒂转移术中，取出扩张囊后若确需剥离局部内侧皮瓣以便旋转时均采用胸大肌肌膜下的顿性分离，内侧保留至胸骨旁线外2.0cm，则更有利于防止损伤蒂部血管，若因患者时间安排限制所采用的直接胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕的，则均采用胸大肌肌膜下的顿性剥离，术中胸大肌肌肉暴露，注意止血，较以往的于深筋膜与胸大肌筋膜间疏松组织的顿性分离更具安全性，且临床效果满意，故在扩张后胸三角皮瓣修复面颈部大面积瘢痕中，若确需局部再分离皮瓣的，均采用此法。术中并使用瘢痕瓣与皮瓣蒂部瓦合缝合，有效预防皮瓣撕脱，并改善患者因强迫体位造成的不适程度。转移皮瓣需去除纤维包膜，有利于皮瓣的舒展和血运的建立。采用适度的加压包扎以利于静脉回流。在行断蒂术前进行夹管训练，夹管时间大于1h后再行断蒂术，术中也可将需回植的蒂部皮瓣去除包膜并修薄，来防止血运障碍。