57例急性胸部外伤的外科治疗和护理体会

李彩凤

【关键词】 急性胸部外伤；手术治疗；休克；呼吸道通畅；护理

【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-193-02

急性胸部外伤因损伤心、肺、大血管等而危险性较大，死亡率高，因此准确诊断和迅速处理是抢救成功的关键。本人对2003年1月-2012年12月57例急性胸部外伤救治病例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 本组病例男41例（占71.9%），女16例（占28.1%），年龄16～77岁。本组开放性损伤19例，闭合性损伤38例。其中肋骨骨折13例（连枷胸3例），血、气胸16例，胸骨骨折2例，肺损伤4 例，心脏大血管刀伤1例，气管、支气管断裂伤1例，膈肌损伤2例，合并多发性损伤18例。

1.2 临床表现： （1）以胸痛、胸闷、呼吸困难、气管移位、烦躁、意识障碍等表现为主。（2）出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等低血容量性休克表现。（3）合并其他部位损伤时出现相应的临床症状与体征。

2 结果

本组死亡5例，死亡率8.77%。其中张力性气胸1例，气管、支气管断裂伤1例，膈肌损伤1例，左胸壁缺损并心脏、肺损伤，合并颅脑损伤1例，合并多发伤1例。

3 讨论

3.1 急性胸部外伤的处理原则： 严重胸部外伤常合并多发伤、休克以及重要脏器的损伤，这是死亡的主要因素之一。早期诊断及时处理是提高患者生存率的关键。首先是要控制出血、抗休克、保持呼吸道通畅。休克时间的长短与死亡率成正比，因此对心脏大血管损伤、腹腔脏器损伤、严重肺裂伤或气管、支气管损伤、胸腔内进行性出血等应在抗休克的同时尽快手术治疗，合并颅脑损伤且有开颅指征的患者应优先或同步手术治疗。

3.2 胸骨骨折、 肋骨骨折的处理： 重点是对多根多处肋骨骨折、胸壁缺损及开放性肋骨骨折的处理。连枷胸的反常呼吸运动使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，使两侧胸腔压力不均造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧及二氧化碳滞留，严重时发生呼吸循环衰竭。而广泛的肺挫伤导致氧弥散障碍，出现低氧血症，是胸外伤患者死亡的主要原因之一。因此必须对塌陷的胸壁进行固定，对咳嗽无力、不能排痰或呼吸困难者应做气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰及机械呼吸内固定。对胸壁缺损的患者保证重健胸壁的稳定性是手术成功的重要原则，对5cm×5cm以上的缺损如不进行修复重建而仅用皮下组织及皮肤覆盖，在术后便会发生胸壁肺疝及反常呼吸。前者肺容易受到局部暴力的损伤，后者因胸壁的软化而影响通气功能及有效咳嗽，容易发生肺部并发症，是术后早期死亡的主要原因之一[1]。

对开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。1例和并心脏，心包损伤患者手术抢救成功。

3.3 血、气胸的处理： 胸部损伤合并大量气胸时使伤侧肺呼吸面积减少或完全消失，影响肺的通气和换气功能，严重丧失呼吸功能，通气血流比率也失衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位并压迫健侧肺使腔静脉回流障碍。当两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化时即导致纵隔扑动，影响静脉回心血流，引起循环障碍，故对中等、大量气胸患者应行闭式胸腔引流术。当气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多导致胸膜腔内的压力高于大气压时形成张力性气胸，高压气胸驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处进入纵隔、胸壁、面、颈部、四肢等形成气肿，严重者伴休克，是可迅速致死的危急重症，应及时行闭式胸腔引流术。血胸发生后因血容量丢失影响循环功能，积血可压迫肺减少呼吸面积，大量积血推移纵隔挤压健侧肺影响静脉回流[2]。

3.4 气管、支气管断裂伤的处理： 气管或主支气管损伤可发生于颈部或胸部的贯通伤或挤压伤之后。颈部气管伤多为利器刺割伤，多数伤员因急性呼吸衰竭在短期内死亡。支气管断裂伤由于胸部伤情复杂，常被张力性气胸、血气胸、肺不张及其他外伤体征掩盖而延误诊断。气管、支气管断裂伤的临床表现与部位及邻近组织有关，破裂与胸膜腔相通时主要表现为严重气胸，闭式胸腔引流术后气体不断逸出，肺不复张，患者呼吸困难、合并损伤支气管动脉可出现咯血、皮下气肿、纵隔气肿，严重者出现紫绀。如气管、支气管裂口不与胸膜腔相通者不出现气胸，呼吸功能改变不大，但可发生纵隔气肿，后期出現肺不张。

3.5 穿透性心脏及大血管损伤的处理： 锐器致心脏及大血管损伤后主要表现为心脏压塞及失血性休克，主要表现有静脉压升高、颈静脉怒张、心音遥远、心搏微弱、脉压小、动脉压降低的贝克三联征，有时即使解除了心脏压塞，控制了出血也难以迅速纠正失血性休克，抢救较困难。解除心包压塞、控制出血、迅速补充血容量是抢救成功的关键。

3.6 肺损伤、呼吸窘迫综合征的处理：

肺损伤大多由钝性暴力所致，引起肺和血管组织损伤，在伤后炎症反应中毛细血管通透性增加，炎性细胞聚集和炎性介质释放，使损伤区域发生水肿，肺间质和肺泡水肿引起气体交换障碍，导致低氧血症，胸部外伤后连枷胸所出现的呼吸困难、低氧血症也与肺挫伤有重要关系，严重的肺挫伤常导致ARDS，是胸外伤死亡的主要原因之一[3]。一旦发生，应积极治疗原发伤，在短期内纠正呼吸、循环紊乱，保持呼吸道通畅，抗休克同时限制晶体液过量输入，早期行呼吸机支持治疗常常是最有效的治疗手段。应用呼气末正压通气，恢复功能残气量，保持肺泡内氧分压的稳定，有利于气体交换，使肺的顺应性增加，并使胸内压力下降，有利于静脉回流，改善通气，病情好转后应及时撤除，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，还应早期给予糖皮质激素治疗，其功能是稳定细胞膜，减少炎症介质的释放，降低毛细血管的通透性。

3.7 膈肌损伤的处理：

穿透性膈肌损伤多由锐器所致，伤道的深度与方向直接与受累的脏器有关。钝性膈肌损伤多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤然增加所致，除引起一系列的呼吸循环功能紊乱外，还可使疝入胸内的腹内脏器发生嵌顿、扭转、绞窄以致穿孔，产生严重感染和中毒性休克。该病常被合并伤的症状掩盖，具有急、危、重、死亡率高的特点，应高度警惕。

3.8 胸部损伤合并其多发伤的处理： 近年来胸部损伤合并四肢骨骨折与关节损伤，合并颅脑、脊柱、腹部损伤的患者比例越来越高。此类损伤均为突发性、创伤重、范围广、病情复杂、休克发生率高、早期死亡率高。在急救中首先应确保呼吸道通畅，必要时气管切开或插管，快速给氧。建立多条静脉通道，维持有效循环血容量。对病情急、危、重、复杂的多发伤患者，在实施有效的医疗措施保证生命安全的基础上应快速评定伤情及损伤器官数，决定最先要处理的伤情，控制活动性出血。颅内出血应及时减压清除颅内血肿，血气胸应用闭式引流，腹腔内脏器破裂时施行修补或切除或吻合术。对严重开放性肢体骨折，肢体保留可能性不大的患者，应尽快做截肢术。

参考文献

[1]张效公.胸外科学.中国协和医科大学出版社，2001.

[2] 吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2008.

[3] 张志弼.肺挫伤.创伤杂志，1987，3.