宫腹腔镜联合在诊治女性不孕症中的价值

陈喜萍

【摘要】 目的 探讨宫腹腔镜联合应用在诊治女性不孕症中的价值。方法 选择520例因女方因素进行宫腹腔镜手术患者，对其术前术后结果进行分析。结果 输卵管因素占52%，子宫内膜异位症因素占20%，卵巢因素占13%。子宫因素占15%。宫腹腔镜在诊断输卵管病变（包括通而不畅、近端阻塞和伞端阻塞）方面与输卵管造影（HSG）符合率较高，P>0.05，而在诊断输卵管通畅方面两者差异较大，宫腹腔镜检出率明显高于卵管造影（HSG），P<0.05。结论 宫腹腔镜检查在诊治女性不孕症中有重要价值，是目前诊断输卵管性不孕的最佳方法。

【关键词】 宫腔镜；腹腔镜；不孕症

【中图分类号】R271.14 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-181-02

不孕症是妇产科的常见病之一，夫妇婚后一年有13.3%为不孕，准确诊断女性不孕症的原因至关重要。近年来，随着宫腹腔镜诊疗技术的广泛开展，大大提高了女性不孕症诊治效果。现将我院近4年宫腹腔镜诊治女性不孕症520例结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料： 2009年5月-2013年3月因女性不孕在我院行宫腹腔镜手术的女性患者共520例，平均年龄28岁（21岁-40岁），不孕年限最短1年，最长14年，平均4.5年。其中原发不孕246例，继发不孕274例。所有患者术前均行子宫输卵管造影（HSG）的检查。

1.2 方法： 520例患者在HSG检查提示异常后，在月经干净后3-7 d行宫腹腔镜检查，手术在全麻下进行，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后进行。宫腹腔镜均为德国Storz公司产品。宫腔镜外鞘直径6.0cm，膨宫压为140mmHg，以5%的葡萄糖液500ml含庆大霉素8万U作为膨宫介质，宫腔镜观察宫腔、宫底、前后壁、双侧角部及输卵管开口[4]。退镜时检查宫颈管，于输卵管开口处插管注入稀释美兰，腹腔镜观察输卵管通畅情况，结果分4类：通畅：注入美兰即可见大量美兰从伞端溢出；通而不畅：推注时美兰可达伞端，阻力大，盆腔仅有少量美兰液；伞端阻塞：推注时美兰直达伞端，伞端扩大而盆腔无美兰液；间质部阻塞：推注阻力大，有返流，子宫角隆起而输卵管无美兰液。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果： 520例患者中官腔粘连48例（9.2%），子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤共32例（6.2%），官腔形态异常（包括纵隔子宫、单角子宫、双角子宫及鞍形子宫）65例（12.5%），官腔形态正常339例（65.2%）。

2.2 腹腔镜检查结果：

520例患者中有输卵管炎包括输卵管粘连270例（52%），子宫内膜异位症因素37例（7.1%），卵巢因素68例（13%），子宫因素145例（27.9%）。

2.3 宫腹腔镜与HSG检查结果比较： 520例患者1040条输卵管中，HSG结果显示：通畅308条（29.8%），通而不畅218条（21.1%），伞端梗阻368条（35.7%），间质部梗阻138（13.4%）。见表1。

3 讨论

对女性不孕症诊断官腔和输卵管病变的方法多以子宫输卵管造影（HSG）结B超检查为主，诊断结果在很大程度上受到了造影技术，阅片经验以及B超诊断技术的影响。例如由于输卵管括约肌痉挛或一过性血块、粘液栓的阻塞或输卵管开口处的内膜息肉阻塞等使造影剂不能很好的弥散，造成输卵管梗阻的假象，官腔粘连的程度和类型，官腔肉的异常光团，HSG和B超都不能很好的区分，更无法诊断腹膜型子宫内膜异位症。对此宫腹腔镜的检查就很好的弥补了这种不足，它能全面的观察宫腹腔的形态，准确可靠地了解宫腹腔内病变的情况。

本文报道的1040条输卵管，其中有HSG诊断为不通畅而宫腹腔镜发现通畅的，部分原因就是输卵管痉挛所致，还有部分原因是由于子宫内膜碎片、粘液、血块或息肉堵塞输卵管开口造成的。故对于双输卵管角部梗阻患者.有必要再次行HSG检查，或者先行官腔镜俭查，再决定是否行宫腹腔镜手术，相反HSG提示通畅的输卵管中，腹腔镜却发现部分输卵管周围粘连或不全梗阻，这是由于HSG不能很好的显示腹腔内的病变情况，特别是输卵管伞端的形态，而腹腔镜却可以很好地探视输卵管伞端的形态。因此宫腹腔镜被认为是诊断输卵管病变最可靠的方法。腹膜型子宫内膜异位症也只有腹腔镜检查才能发现，这时可以电凝异位灶，冲洗腹腔，改变腹腔内细胞因子环境，利于妊娠。此外宫腹腔镜还各有优势，宫腔镜还可以评价患者的子宫、宫颈情况，对某些占位病变可以直接进行手术冶疗，特别是对子宫内膜息肉的诊断[1，2]，官腔镜下输卵管插管加压通液，可使部分HSG提示的近端梗阻变为通畅，文献报道成功率可高达70%以上[3]。腹腔镜可直接观察内生殖器形态和输卵管的通畅度，了解有无盆腔粘连、盆腔结核，子宫内膜异位症时病变的范围和程度，还可通过活检了解其病理情况及卵巢功能，获得可靠诊断，并给予相应的处理。

从本文中我们可以看出，宫腹腔镜在诊断输卵管病变（包括通而不畅、近端阻塞和伞端阻塞）方面与HSG符合率较高，统计学上无差异，而在诊断输卵管通畅方面两者差异较大，官腹腔镜检出率明显高于HSG（P<0.05）.而且宫腹腔镜还能发现宫腹腔其它病变，鉴于此我们主张对于结婚2年以上或者年龄较大，经济条件允许的女性不孕症患者可以行官腹腔镜探查术，一般女性不孕症患者先行HSG普查，发现近端阻塞者行官腔镜检查；发现远端阻塞者行腹腔镜检查；或宫腹腔镜联合检查，对于HSG提示正常患者观察排卵情况，若无异常，半年未受孕者建议行腹腔镜探查术，这样可以大大提高确诊率。

参考文献

[1]Cepni l，（）cal P，Erkan S，et al.Comparison of rrans-vaginal sonography， saline infusion sonography and hysteroscopy in the evaluation of urerine cavity pathol-ogies[J]. Aust？ N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Feb；45 （1） ：30-5.

[2]夏恩兰.妇科内镜的发展及临床应用.中华妇产科杂志[J].2003.38（8） ：502-505.

[3]Dearon JL.Gibson M， Riddick DH.et al， Diagnosis aand rreatment of corneal obstrucrion using a.flexiblc rip guidewire[J]. Fcrtil Ster11，1990. 53，22 2-229.

[4]陈云彩.宫腔镜彩超联合诊治子宫粘连症的体会.武汉大学学报，2005，3-1，89.