心脏外科手术后早期呼吸机辅助治疗临床护理

李彩凤　井玉芳　曲丹丹　宋营

【摘要】 目的 正确掌握心脏术后呼吸机辅助治疗临床护理措施，减少术后呼吸系统相关并发症，提高心脏手术成功率。方法 回顾性分析心内直视手术后呼吸机辅助呼吸982例病人临床护理资料，总结术后早期正确使用呼吸机辅助治疗的方法、脱机指征以及脱机后呼吸管理的临床护理经验。结果 所有病例早期呼吸机辅助治疗时间6-12小时，与呼吸机辅助治疗相关并发症共有73例，占7.43%，其中呼吸系统感染36例，占3.66%；气胸13占1.32%；呼吸回路故障12例，占1.30 %。二次插管12例，占1.30%。结论 正确合理使用呼吸机辅助治疗，对改善心脏术后呼吸功能，防止并发症，提高手术成功率有重要意义。

【关键词】 心脏外科手术；术后并发症；呼吸机治疗；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-147-02

体外循环下心脏手术后早期都存在不同程度呼吸功能不全的因素，因此术后几乎所有病人早期都常规应用呼吸机支持，术后恰当合理的呼吸机支持，对于患者呼吸功能改善和危重病情过度非常重要[1]。而护理在整个呼吸治疗过程中起着关键作用，加强监护和护理，有助于提高呼吸机支持治疗效果和心脏手术成功率。我们针对心脏手术后早期呼吸机辅助呼吸982例病人临床护理资料，归纳总结呼吸机辅助治疗的方法、脱机指征、以及脱机后呼吸管理等的临床护理经验。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料： 本组982例， 全部病人在体外循环下手术， 其中男573 例， 女409 例； 年龄1.5岁- 70 岁，先天性心脏手术 470例，其中简单先心病手术381例，复杂先心手术89例，机械瓣膜置换108例，冠状动脉旁路移植术390例， 其它手术14例。术前有呼吸系统疾病38例，呼吸功能不全19例。所有病例呼吸机辅助支持治疗时间为6-12小时。不包括延迟拔管病例。

2 方法

2.1 心理护理：

重视术前心理护理，主要是针对手术患者进行呼吸机应用方面知识宣教，宣传呼吸机应用必要性，机械通气基本原理，目的以及与愈后关系，消除心理顾虑，以便患者清醒后配合治疗。其次要进行手指的肢体语言训练，掌握大小便，疼痛，不适，有痰等手指的表达方法。如大便伸大拇指，小便伸小拇指，伤口疼痛握拳，有痰伸食指，口渴将食指和拇指弯曲成口状，喊护士就拍床。点头或摇头也是比较好的交流方式。吸烟是术后早期肺部并发症独立危险因素[2]，术前耐心解释戒烟必要性，特别对于烟瘾较大的患者，不易做到。力争戒烟2周-1个月。认真细致解释术前治疗各种心肺疾病如：充血性心衰，肺炎，支气管痉挛等疾病的重要性。告知患者，术中使用目前最先进的体外循环膜肺，肝素涂层管道，白细胞过滤装置等以减少炎症反应对术后呼吸功能影响，消除顾虑。术后当患者清醒后，以亲人般的关怀，询问病人的感受，操作轻柔，态度和蔼，鼓励患者，以减少心理压力，增加安全感与信心。对于有知识患者，准备一些纸笔，方便患者表达病情，必要时请病人家属和病人交流。

2.2 术后早期入监护室：

心脏手术早期呼吸支持的病人需安排专科、专人护理。常规检查呼吸机工作性能，各种数据设置，正确连接管道，连接膜肺，开机试用2次正常，无报警备用。患者入ICU， 四肢约束，使用容量控制模式并完全呼吸支持，呼吸模式采用A/C，或SIMV。潮气量8-10ml/kg，呼吸频率10-12次/分钟，FIO2：60%-100%，PEEP：5 cmH20， 压力支持5-8 cmH20。入ICU 20分钟内查动脉血气，根据结果及时调整潮气量与频率。常规床旁胸片，明确气管插管位置，记录插管深度。重点观察床旁脉搏血氧饱和度监测（SaO2），以反映血氧合瞬间变化，持续小于95%引起注意及时报告医师。早期由于麻剂药作用，病人处于麻剂状态，不用镇痛镇静。特别注意是病人清醒恐惧不安，后烦躁，不耐管，不配合，但又达不到脱机指标，就会影响循环系统稳定，应立即报告医师，给予充分镇痛镇静，减少循环系统应激，避免影响呼吸机支持效果。本资料有8例病人由于四肢约束不到位并且发现存在术前心理护理缺失，导致病人拔出气管插管，造成了严重后果。

2.3 呼吸管道护理：

管道“密闭与通畅”是完成呼吸支持的先要因素。首先要保证管道不漏气、不扭曲，不脱落与阻塞。妥善固定好各呼吸机管道，减少导管的移位或牵拉。回路贮水器处于管道的最低点以防倒流。湿化器中蒸馏水的量以及湿度，及时调整。本资料有4例 出现呼吸回路漏气或脱落。 尽管心脏手术后呼吸机支持时间不长，多在6-12小时以内脱机，不是发生呼吸机相关感染的危险期。但无菌操作是呼吸机管道护理最基本、最严格，最重要的护理措施，是预防呼吸机相关感染的关键措施之一[3]。本组并发呼吸系统感染36例，占3.66%，发生率较低，主要考虑与呼吸机使用时间短有关系。我们要求每位患者使用一次性呼吸循环回路以及吸痰装置。各项操作戴口罩洗手，使用一次性无菌手套，一次性吸痰管以防止污染和医源性呼吸道感染。及时更换湿化器中的过滤纸应，清洗滤网及呼吸机上的管道接头，每隔48h消毒1次。特别对有插管口腔黏膜受伤和有胃液反流患者，注意口腔清洁护理。

2.4 脱机要求： 掌握脱机指征，也是监护室护理操作重要组成部分。强调早期拔管但不是提前拔管。尽早拔管脱机，以减少呼吸机相关并发症，缩短ICU监护时间。我们定义早期拔管在呼吸机支持6-12小时以内[4]主要鉴于体外循环心肌再灌注损伤原理，术后4-6小时心肌缺血再灌注损伤还未能恢复，所以呼吸支持至少6小时以上。与治疗慢性呼吸衰竭病人不尽相同。对于术后有低心排病人或呼吸功能不全或有合并其它脏器功能不全病人，延迟呼吸机支持时间视病情而定。大概只有5%的心脏手术患者需要延迟呼吸机辅助支持超过48小时。早期拔管应达到：患者清醒配合，神经肌力恢复，中心体温大于36度，血流动力学稳定，血气分析指標满意，心包纵膈引流逐渐减少（<50ml/h）。如下情况不考虑早期拔管[5]：术前急诊手术病人（休克、心衰，肺水肿，术前插管）；术中转流大于4-6小时，深低温停循环手术，凝血异常病人。术后纵膈引流过多，低心排或需要IABP支持、呼衰，脑卒中病人。

2.5 脫机后观察与肺部护理： 拔管后严密观察患者呼吸方式，呼吸频率，重点观察床旁脉搏血氧饱和度监测（SaO2）保持大于95%。同时观察血流动力学的稳定情况。持续面罩、鼻导管给氧，或BiPAP面罩给氧。拔管后6小时以内禁饮食，以防误吸。脱机失败表现：出现嗜睡、激动、大汗伴有呼吸急促，呼吸频率大于35次/分持续5分钟；收缩压升高大于20mmHg，心率大于140次/分；FIO2 50%且SaO2小于90%等。考虑及时二次插管。本组有12例二次插管。肺部护理主要是拔管后照胸片及时了解肺部病情，预防性使用抗生素，沐舒坦呼吸道的雾化吸入化痰解痉，定时翻身拍背促进排痰，鼓励患者咳嗽刺激肺活量（深吸气1-2次/小时），循环稳定后适当利尿，尽早下床活动，但注意胸骨稳定性，锻炼患者肺功能。

3 护理体会

体外循环下心脏手术，术后早期几乎所有病人都需要应用呼吸机支持，其中护理措施在整个呼吸治疗过程中起着关键作用，加强监护和护理，有助于提高呼吸机支持治疗效果和心脏手术成功率。总结本组临床护理经验教训强调如下：1，呼吸机治疗必须安排专人，专科护理人员，具有熟练专业技能，善于与病人进行肢体语言沟通能力，高度的责任心与同情感； 2，执行护士有善于观察与分析的能力，及时发现问题，解决问题。应与监护医师有效地沟通与合作。3，制定术后呼吸机支持治疗临床护理路径，要求护理人员操作严格执行临床护理路径，减少遗忘与失误。

参考文献

[1]高长青主译.成人心脏外科围术期处理手册.科学技术出版社，2007：327-337.

[2]Bezanson JL，Deaton C，Craver E，et al.Predictors and outcomes associated with early extubation in older adults undergoing coronary artery bypass surgery. Am J Crit Care 2001，10：383-390.

[3]刘爱萍，赖晓全，陈如.ICU呼吸机相关肺炎的调查分析及预防方法.中国实用护理杂志，2004，20.

[4]Meade MO，Guyatt G，Butler R，et al.Trials comparing early vs late extubation following cardiovascular surgery.Chest 2001，120：4450-4453.

[5]Naughton C，Reilly N，Powroznyk A，et al.Factors determiningthe duration of tracheal intubation in cardiac surgery： a single-centre sequential patient audit. Eur J Anaesthesiol 2003，20：225-233.