人工流产并发子宫穿孔的临床回顾性分析

李文芳

【中图分类号】R714.21 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-86-02

人工流产是避孕失败的补救措施。人流并发子宫穿孔时，可造成内出血、脏器损伤、感染等严重后果。现对我院近年来收治的40例进行回顾性的分析，并讨论应吸取的教训和处理原则。

1 临床资料

1.1 一般资料： 2009年6月-2011年6月，我院病房收治人流并发子宫穿孔40例，其中外院转来30例，本院发生10例。

1.2 年龄分布： 22—26岁12例，26-35岁20例，≥35岁8例。年龄最大45岁，最小22岁。

1.3 子宫病因分析（见附表）： 有的病例有两种以上病因。

从表中可见，哺乳期子宫占首位。哺乳期子宫穿孔的15例中，空吸穿孔10例。院外哺乳期子宫穿孔9例中，空吸穿孔8例。

畸形子宫7例中，双角子宫4例，双子宫2例，纵隔子宫1例。其中术前未明确诊断者5例。

1.4 使用器械与子宫穿孔的关系： 吸头所致者20例（50%），探针14例（35%），卵圆钳3例（7.5%），刮匙2例（5%），扩张器1例（2.0%）。人流所致子宫穿孔以吸头多见，其次为探针。

1.5 子宫穿孔部位： 穿孔部位经剖腹探查证实14例，经阴道探查证实8例，共22例（另18例因记录不详，未统计在内）。其中峡部13例，宫角部10例，宫体部6例，宫底部5例。有的病例有两处穿孔。穿孔部位以峡部多见，其次为宫角部。

1.6 诊断依据

1.6.1 探查宫腔深度与孕周或妇科检查不符者17例，其中同时有剧烈腹痛14例，阴道出血多和内出血各1例。

1.6.2 吸出或钳夹出盆，腹腔内容物共14例，其中大网膜8例、脂肪组织5例、肠管1例。1例合并阔韧带血肿。

1.7 处理

1.7.1 剖腹手术：共17例： 指征：（1）吸出或夹出大网膜、脂肪组织和肠管共14例，有6例要求同时作绝育术。（2）阴道出血达800ml 1例。（3）内出血达2400ml 1例。（4）以绝育术为指征1例。

1.7.2 手术方式： 经腹行子宫穿孔修补术15例。其中9例因吸刮不全或漏吸，在子宫穿孔修补前行吸刮术；于子宫穿孔口行吸刮术5例，1例同时行取环术；因穿孔小，从体部剖宫吸刮2例；在剖腹直视下经阴道吸刮2例。

有2例合并肠管浆肌层损伤，3例合并大网膜损伤，于穿孔修补后分别行肠管浆肌层修补术及大网膜部分切除术；1例腹腔内见异位节育环而予以取出。7例要求绝育，修补子宫后行两侧输卵管结扎术。

行子宫次全切除+双侧输卵管切除术2例。此2例中，1例系合并肠管多处损伤，为预防感染而行子宫次全切除，同时行回肠部分切除端端吻合术及乙状结肠修补术；另1例合并阔韧带血肿而行子宫次全切除，同时行阔韧带血腫挖出术。

1.8 保守治疗：共21例

1.8.1 指征： 子宫穿孔较小（如探针、扩张器穿孔者）、无脏器损伤、无内出血、无大量阴道出血，血压、脉搏正常而稳定者。

21例中，除空吸3例和吸刮已完成1例外，尚有17例吸宫不全或漏吸。除2例单纯探针穿孔，要求继续妊娠外（后来失访），其余19例均请有经验医师避开穿孔处经阴道吸刮或钳刮成功。

1.8.2 经阴道吸刮时间： 7例（本院发生）于穿孔当天完成；17例（外院转来）穿孔经用抗生素治疗并观察3天后，再行吸刮术或钳刮术。

保守治疗者，吸刮或钳刮术前、术后均应用广谱抗生素，术后加用催产素，并严格观察血压、脉搏和体温。

住院最短时间3天，最长时间14天，无并发症发生，均痊愈出院。

2 讨论

人流术是常用手术，虽不复杂，但凭感觉操作，稍有不慎即易发生各种并发症，以子宫穿孔最为严重。本组中有1例因子宫穿孔导致多处肠管损伤，及时行剖腹探查，切除部分回肠+子宫次全切除术。另1例子宫穿孔，造成阔韧带血肿而行子宫次全切除术+阔韧带血肿挖出术。上述病例如诊断不及时，可危及生命。

从本组资料分析看，人流所致子宫穿孔多因手术者思想不够重视，未严格执行操作规则所致，应吸取以下几点教训。

2.1 提高哺乳期妊娠的诊断水平： 本组哺乳期子宫穿孔16例，占子宫因素的首位，其中10例系空吸所致，即将哺乳期停经误诊为早孕。因此，对此类患者除根据停经史、症状、体症及哺乳妊娠试验外，必要时应进一步采用B超检查或血hCG酶标及放免测定，以明确诊断。哺乳期子宫肌壁菲薄、柔软，如盲目过度吸刮，极易造成损伤与穿孔，进而损伤其他脏器[1-2]。

2.2 术前应查清子宫大小及有无畸形： 当人流时发现宫腔大小、深度与孕周及术前妇科检查不相符，又仅能吸出少量蜕膜组织时，应考虑子宫畸形之可能，有必要再次作妇科检查，以明确子宫大小与位置是否与刮宫操作的方向一致，以及时发现畸形子宫，避免穿孔。刘鸿斌[1]提出，此类患者应作B超检查，确诊后再细心操作，可减少子宫穿孔的发生。

2.3 人流操作时避免用力过猛： 当器械进入宫腔时遇到阻力，可能是器械屈度不适应子宫的高度，应复查明确之；吸刮子宫双角部时，应注意此处肌层菲薄，不可用力过猛；当大块组织已吸出，子宫缩小时，应及时降低负压至13.5—27.5KPa，以避免穿孔。本组中，穿孔部位以峡部占首位，宫角部第二位；畸形子宫和瘢痕子宫穿孔以峡部多见，吸头穿孔以宫角部多见。

2.4 提高对子宫穿孔高危因素的认识：

从本资料分析看，高危因素中有哺乳期子宫、屈位子宫、畸形子宫、瘢痕子宫和口服避孕药子宫。当有高危因素存在时，术者操作更应谨慎细心[3]。

2.5 子宫穿孔的处理原则：

确诊后应立即停止手术，详细检查，以了解穿孔大小、位置，有无擦伤邻近脏器及活动性出血等。如刮出或钳夹出盆，腹腔组织，应立即剖腹探查，与高琴[4]提出的剖腹指征一致。要落实避孕节育措施，提高避孕节育效果，尽量避免人工流产，特别是大月份人工流产术；要提高对早孕的确诊率，避免空吸直接损伤子宫壁。要严格按照《计划生育技术服务管理条例》规定，落实计划生育技术服务准入制度，未取得计划生育执业许可的单位，不得开展计划生育技术服务；未获得执业医师证者，不允许做计划生育手术；实施计划生育手术要严格遵守《计划生育技术常规》，手术中做到稳、准、轻、细，一丝不苟做好每一例手术。

参考文献

[1]徐增祥，杨辛，盛韵姑主编.妇产科急诊学.人民军医出版社，2004.

[2]乐杰主编.妇产科学.人民卫生出版社，2008.

[3]刘鸿斌.生殖道畸形和计划生育手术.上海医学，1998.

[4]高琴.人工流产致子宫穿孔的处理.实用妇产科杂志，1999.