急性心肌梗死误诊为心绞痛的反思1例

罗积忠

关键词 心肌梗死 急性 心绞痛 误诊

病历资料

患者，男，60岁，有高血压病史8年，长期服用尼福达、阿司匹林等药物治疗，血压控制平稳。因自诉“胸闷、气短、间歇性胸痛、心悸1周，加重1天”，2012年9月26日入院。入院前1周因劳累后出现胸闷、气短，心前区间歇性闷痛，心悸，有轻微压榨感及紧缩感，行走或轻度体力活动、劳动后明显加重，休息后减轻或消失。我院门诊就诊未行心电图检查考虑心绞痛，给予口服速效救心丸、脑心通胶囊等药物治疗后症状消失。此后几乎每天或间隔1天行走后反复出现上述症状，含服硝酸甘油及速效救心丸有效。于入院前1天因劳累后再次出现心悸、胸痛、胸闷、气短，呈压榨样隐痛，背部有放射感，伴心悸，较前明显加重。自服速效救心丸后症状无缓解。为进一步诊治以“高血压病、心绞痛”收住我科。

查体：体温36.6℃、心率66次/分、血压120/80mmHg，急性痛苦面容，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线内1cm处，搏动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心律齐，第二心音增强，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。查血常规示红细胞数目、血红蛋白浓度、红细胞压积均增高，提示有高黏血症。尿沉渣示白细胞（+），心电图示窦性心律66次/分，心电轴左偏，左室高电压，异常心电图。头颅CT未见明显异常。胸部CT示多考虑左侧胸膜炎。胸部后前位片示双肺纹理增重。颈部血管彩超示双侧颈总动脉硬化。心脏彩超示主动脉硬化，左室舒张功能减低。腹部及泌尿系B超示脂肪肝，慢性胆囊炎。CK、CK-MB、cTnI均正常，生化全项示谷丙转氨酶、甘油三酯2.39mmol/L、血沉47mm/小时、谷丙转氨酶48U/L。诊断高血压病、心绞痛，给予硝酸甘油扩冠、间断吸氧、抗凝、活血化瘀等治疗后症状好转。而后几次反复加重，科室内讨论，笔者和部分医生意见考虑可能为非ST段典型改变的急性心肌梗死，建议到上级医院行冠状动脉造影。但因后期24小时动态心电图检查亦无心肌梗死的表现，故最后讨论结果仍考虑心绞痛，AMI可能不大，且首诊医生亦不支持诊断AMI，继续按心绞痛治疗，治疗后症状逐渐减轻。10天后患者于夜间突然心前区及后背部疼痛明显加重，含服硝酸甘油无效，急到兰州军区总医院就诊，行心电图检查仍未见典型心肌梗死改变，行冠脉造影检查+PIC术，造影见：右冠状动脉近端约60%～70%弥漫性狭窄，至中段第二转折处可见约99%狭窄，右冠远端中可见约30%弥漫性狭窄，远端血流TIMI 2～3级；左主干未见明显狭窄，前降支近端可见约98%狭窄，远端血流TIMI 3级，回旋支近端分出第一钝缘支后可见60%～98%狭窄，远端血流TIMI 1～2级，第一钝缘支开口狭窄约30%。术中于右冠、前降支、回旋支共植入支架4枚。术后患者胸痛立即消失。

讨 论

心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。冠心病目前在我国的发病率呈逐年上升趋势，严重危害着人民群众的健康和生活。主要病理改变是不同程度的冠状动脉粥样硬化。目前认为引起的冠状动脉粥样硬化的危险因素有血脂代谢紊乱、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高尿酸血症高纤维蛋白原血症、遗传因素等。

本例患者有8年高血压病史，长期药物控制，血压平稳，但甘油三酯及血黏度均高，从未调脂治疗。在我院门诊及住院治疗期间胸痛部位、性质典型，但心电图、动态心电图及心肌三合一均无典型表现。该例属于心电图不典型病例，误诊几乎使患者丧失性命，笔者感触颇深，反思后总结几点与同道共探讨。

农村地区大多数农民文化水平不高、尤其医学知识欠缺，几乎所有疾病发病后遵从“羊群效应”，一股脑涌向在某一方面确实有专长的专家诊治。专家在自己擅长的专业领域造诣颇深，但对其他疾病的认识不一定十分准确或正确，加之现有不少基层医院考核医生指标与工作量或业务收入等挂钩，为完成工作量，不少专家当“万金油”医生，在诊治患者过程中因思维惯性或定势的限制，导致对疾病的认识不足，故出现误诊。对此应当：⑴充分认识AMI发病率增高，年龄提前，缺乏典型临床表现者占1/3～1/4，因其部位、个体差异及病程不同，对AMI临床表现的多样化及不典型者应充分认识、高度警惕。⑵详细询问病史，认真全面体检，拓宽思路，从局部入手，整体考虑，综合分析。除典型AMI表现外，有下列表现之一者提示AMI可能：①可能源于心脏的疼痛、不典型的胸痛、胸闷、上腹疼痛、肩或上臂痛，上颌痛或不适，咽痛、牙痛等；②可能源于心脏的低血压与休克、运动后呼吸困难、心衰、大汗、乏力、晕厥；③难以解释的脑血管意外和精神行为的异常，动脉栓塞；④难以解释的畏寒、发热，白细胞增多，消化道症状，特别是与体征不符合者；⑤突发心律失常，双肺对称性湿啰音等。⑶对不典型高度怀疑AMI患者，常规做ECG，甚至做18导联ECG或（和）反复做ECG及心肌酶学检查明确诊断。对症状典型的AMI患者，ECG、心肌酶学无典型心梗表现者尤其要重视。⑷建议基层医院取消医生考核时将工作量及业务收入列為考核指标。

加强对患者及家属医学常识的讲解、传授、普及教育，提高其看转科医生的就诊意识，尤其遇不属于自己专业的疾病，要引导患者及时到相关专业科室医生处就诊，不能为完成业务指标跨专业诊治。具体到本病，医生不仅要诊断及治疗，重要的要对患者或家属讲授心肌梗死的凶险性，教会他们对心脏病尤其AMI的认识，要建议患者早期到有条件的大医院行手术治疗挽救性命。

参考文献

1 李先维.老年不典型心肌梗死首发症状与误诊分析.临床荟萃，2002，17（1）：51.

2 赵家祥.急性心肌梗死60例临床误诊分析.中国全科医学，2001，4（3）：240.

3 张迅英，薛明华，等.不典型表现的急性心肌梗死3例误诊分析.中国实用内科杂志，2002，22（4）：250.