五苓散在老年肺心病失代偿期的临床应用

郭文栋

摘 要 老年人是肺心病的高发人群，常由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高。使右心扩张肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。其特点为病程长、久治不愈、反复发作，常伴有多系统多器官功能损害和衰竭。给老年人身心及经济上带来很大的压力。五苓散是《伤寒杂病论》中治疗“气化不利，水液内停”的主方，其以组方严谨，用药精当，疗效显著等特点为后世常用经方。通过对老年性肺心病的病机分析和对五苓散的相关条文的梳理，全面探讨五苓散在老年肺心病失代偿期中的临床应用。

关键词 老年肺心病 失代偿期 五苓散

老年肺心病的病理生理特点

老年人气管及支气管上皮和黏液腺退行性变，纤毛运动减弱，气管内杯状细胞增多，分泌物增多且黏稠，管腔变狭窄，从而增加了气流阻力，分泌物排出受影响；同时清除过多分泌物和异物颗粒的能力降低，影响上呼吸道防御功能，易于感染和易患老年性支气管炎。肺泡弹性蛋白变性，肺泡壁变薄，肺泡弹性回缩力减退，导致肺泡囊肺泡管和肺泡扩张，过度扩张可使肺泡破裂或融合，使有效肺泡数和进行气体交换面积减少。肺内胶原纤维交联增多，弹性减弱且无功能肺泡扩大促进肺气肿发生。随着年龄的增长，血管壁弹性纤维减少，胶原纤维增多，动脉内膜逐渐粥样变性，使老年人血管增厚变硬，血管的舒缩功能减低，易形成肺动脉高压及高血压、冠心病。心脏也发生增龄性老化，心内膜瓣膜、瓣环逐渐发生淀粉样变性和脂肪沉积，以及纤维化钙化，使瓣膜增厚或变硬。致使心脏收缩力下降，心搏出量下降，心脏储备力下降，故老年人易发生心力衰竭。老年期胸腺萎缩，胸腺激素减少使脾脏和淋巴结中的胸腺依赖区淋巴组织萎缩，血中T淋巴细胞数量减少，功能降低，对外来抗原的反应减弱。β淋巴细胞对抗原刺激的应答随增龄而下降，抗原抗体间的亲和力下降，需要T细胞协助的体液免疫应答也随增龄而下降。同时，其他各器官和组织细胞的功能出现退行性变化。致使老年人易发生肺心病，已患者更易发生心肺功能衰竭，老年肺心病失代偿期（包括急性发作期）在乏氧、感染、营养不良、呼吸衰竭时呼吸肌做功增加，导致负氮平衡，最终出现肺-肾-胃肠-肝-血液系统损害，发生多脏器衰竭。

从中医角度来看，肺心病先以肺气虚为主，后出现气阴两虚，由于反复感染风寒暑湿等外邪，促使病情进一步加重。逐渐影响至脾肾，后期影响至心。当疾病发展到失代偿期，传统上一般认为是痰饮为患肺气郁滞，心脉不畅可成瘀血，痰瘀既是病理产物，又是致病因素，导致气机不利，水津停滞，又可成痰成饮，形成恶性循环。

五苓散的适应证

五苓散一方出自《伤寒论杂病论》，在《伤寒论》中有关五苓散的条文有第8条，在《金匮要略》中，有3条。通过细读五苓散的条文，归纳出五苓散的适应证有小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐、头痛微热、水逆、心下痞、水泻、脐下动悸、吐涎沫、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮。五苓散证的病机关键为气化不利，津液不布，病位涉及上中下三焦。①膀胱气化不利，可见小便不利，小便少。②中焦气化不利，津液不布，可见口渴，消渴，烦渴，渴欲饮水。③气化不利，水蓄下焦，气血壅遏，可见脐下悸动，少腹苦里急。④气化不利，饮停中焦，可见心下痞；水饮上逆、渴欲饮水、水入即吐的水逆证。⑤气化不利，饮停心胸，则短气而咳；水饮上蒙清窍，则头目眩晕。⑥表邪未解，脉浮或脉浮数，身微热。五苓散即为助阳化气行水之剂，又是淡渗健脾之剂，还可外疏内利表里双解。一般认为五苓散证是阳气不足、气不化水、水饮停留的病症，由于水饮停留的部位不同，其临床表现有所差异，但治疗方法应该是相同的。

老年肺心病失代偿期的表现

对于老年肺心病患者，尤其病情发展到失代偿期，五脏多表现为气虚或阳虚证，易感受外邪，同时外邪也容易随经入里，使膀胱气化受阻，水液代谢出现严重障碍，主要有：①膀胱蓄水证：小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，舌苔白，脉浮。膀胱气化失司，在排除废水方面发生障碍，出现小便不利；因肾阳温煦作用减弱，所化生的太阳阳气减少，阳气通过三焦和太阳膀胱经向体表输布，起温养肌表、管理汗孔开合、调节体温和防御外邪的作用减弱，易出现头痛微热；同时膀胱气化失司，津液不能化生，津液不能输布上承，则烦渴欲饮。②水湿内停：口渴，渴欲饮水，心下痞，甚则水入即吐，泄泻，小便不利，以及霍乱等。是阳虚水停水逆的证候，因膀胱气化失司不仅下焦蓄水，进而胃中亦停水，至胃失和降，脾不散津，津液不能布于口，口渴，渴欲饮水；水邪上逆，阻滞中焦气机，心下痞；胃有饮停，拒而不纳，水入即吐；又因津液不化，水液浸泽胃肠，脾胃运化失司，升降紊乱，出现泄泻、霍乱，以及小便不利。③痰饮：脐下动悸，吐涎沫而眩，或短气而咳，水肿，倚息不得卧。心阳不足，下焦水邪乘虚上冲，阳气和水邪相搏出现脐下动悸；饮泛中焦，胃气上逆，则吐涎沫，同时水饮射肺，肺失宣降，气不布津，津聚饮蓄，随气上逆亦吐涎沫；水邪上冒清阳或水邪中阻，清阳不升，头目失养则头眩；肺失宣降、脾失键运、肾失蒸化影响津液的代谢，形成痰饮，妨碍气机的升降出现短气而咳；水饮外走皮肤，形成水肿；饮聚胸中，凌心射肺，致肺失宣降，心阳不展，则倚息不得卧。总之，老年肺心病失代偿期，因脏腑的气虚或阳虚，各个方面的功能降低，尤其对津液的气化和输布功能减弱，可产生多种病症，常见咳、喘、呕、痞、满、悸、眩、痛、肿、小便不利、渴等。

五苓散在老年肺心病中的应用

五苓散證在肺心病失代偿期可为主证或重要兼证，使用五苓散可以起到温通心阳、渗湿健脾、化气行水、外疏内利等重要作用。能够在很大程度上缓解或解除老年肺心病失代偿期的多种证候。现代药理学证实，五苓散有强心、利尿、降压、扩血管、促发汗、解热、镇痛抗惊厥、抗菌抗病毒、抗凝血、降血脂、增加冠脉流量、抗炎、抗过敏、兴奋呼吸、增加并维持心肌平滑肌在乏氧下的功能、保肝、防止应激性溃疡、增强网状内皮系统的吞噬功能、诱生干扰素等。对老年肺心病失代偿期患者治疗时加用五苓散可减少洋地黄类药物的用量，同时降低心肌的中毒反应；可减少利尿剂的用量，不易造成电解质的紊乱；可加强消化功能，增加体力增强抵抗力，可增加机体对乏氧的耐受性等。总之，加用五苓散，无论从改善症状还是改变机体的机能状态都有显著的作用。在用五苓散治疗老年肺心病的加减中，要充分考虑老年肺心病的特点：多脏受损、阴阳并虚、多痰、多瘀、多风、脏虚腑滞等。

参考文献

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