腭咽成形术联合低温等离子射频消融术治疗OSAHS的临床疗效观察

高曼丽等

摘 要 目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）行腭咽成形术联合低温等离子射频消融术的术后并发症及远期疗效。方法：采用腭咽成形术联合低温等离子射频消融术治疗主要以腭咽部平面阻塞为主的OSAHS患者36例。结果：36例患者术后打鼾症状及白天嗜睡明显减轻及消失，睡眠呼吸暂停次数明显减少，术后6个月行多导睡眠呼吸监测（SPG），其中治愈5例，显效21例，有效8例，无效2例。总有效率94.4%。结论：OSAHS目前治疗方法有多种，传统腭咽成形术术后并发症较多，腭咽成形术联合低温等离子射频消融术是一种切实有效，减少并发症的方法。

关键词 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 腭咽成形术 等离子射频消融

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是临床上较为常见的疾病，目前该病的治疗仍以手术为主。2008年3月～2011年7月收治OSAHS患者36例，采用腭咽成形术联合等离子射频消融术治疗，均取得满意效果。现报告如下。

资料与方法

本组患者36例，男32例，女4例，年龄28～63岁，平均42岁，所有患者均有不同程度的夜间大声打鼾，憋气及影响周围人，白天困倦，过度嗜睡等症状，部分患者伴有高血压，肥胖。术前均行纤维喉镜结合Müller动作检查，阻塞部位均位于腭咽平面。SPG监测AHI轻度3例，中度13例，中度20例，氧饱和度最低35%。其中扁桃体Ⅲ° 16例，Ⅱ° 15例，Ⅰ° 6例，伴鼻中隔偏曲6例，下鼻甲肥大16例，伴高血压5例，糖尿病1例，术前均将血压、血糖控制于手术允许范围。

手术方法：伴有鼻中隔偏曲患者均在术前行鼻中隔矫正术，下鼻甲肥大者则在术后一周左右行双下鼻甲等离子射频消融术。36例患者均行气管插管，静脉复合麻醉，常规消毒铺巾，上开口器，剥离法切除双侧扁桃体，充分止血。于悬雍垂根部两侧呈倒“V”形切开软腭口腔面黏膜，软腭切除最高点在悬雍垂根部两侧上约1.5～2.5cm，钝性分离，切除黏膜下腭帆间隙及咽侧壁与软腭相接处多余的脂肪组织，保留腭帆张肌与腭帆提肌。之后于切口顶端用低温等离子射频消融系统单极刀头向每侧软腭下行2～3孔道消融，入刀点错位5mm左右，能量设置为2～3档，停留时间20～30秒，悬雍垂肥大者，自悬雍垂下端向上入刀，停留时间约10～15秒，咽侧壁黏膜下消融，每侧1～2个孔。之后4-0可吸收缝线缝合软腭咽面、咽腭弓与软腭口腔面、舌腭弓黏膜，缝合时应穿过扁桃体窝底部组织，避免遗留空腔。手术当日密切观察患者生命体征，常规用类固醇激素3天，雾化吸入，抗生素5～7天，10天后出院。下鼻甲肥大于术后1周左右用双极刀头行低温等离子射频消融术治疗，并嘱咐患者加强运动，减轻体重。

结 果

所有患者术后均随访半年，36例患者中34例夜间打鼾、憋气、张口呼吸、白天嗜睡、困倦明显改善。行SPG复查，治愈5例，显效21例，有效8例，无效2例，总有效率94.4%（34/36）。

并发症：所有患者术后无一例出现大出血，但有6例术后1个月左右出现少量出血，考虑因缝线脱落而至，检查未发现明显出血点，未经处理自行停止；3例术后出现鼻咽返流，2周后自行消失；6例出现黏膜浅表下溃疡；15例患者术后咽部组织水肿明显，未出现呼吸困难等情况，约1周后咽部组织水肿消退明显；所有患者均未出现咽喉狭窄，发音异常等。

讨 论

睡眠呼吸障碍性疾病是近年来广泛受人们关注的疾病，随着对OSAHS疾病实质的不断深入研究，发现其与多种疾病有密切关系，尤其时心脑血管疾病，故OSAHS是常见的具有潜在危险的疾病[1]，因此，对OSAHS进行治疗显得尤为重要。

悬雍垂腭咽成形术自1981年Fujita创始以来，经国内外学者进行了一些改良，迄今仍是治疗OSAHS的主要术式[2]，但由于并发症较多，因此在提高疗效的同时，技术的改进、减少手术并发症越来越成为人们关注的问题。于是低温等离子技术逐步发展为OSAHS外科手术治疗的主要辅助手段[3]。

低温等离子射频消融技术是近年兴起的治疗OSAHS的技术和方法，它利用双极射频释放的能量使刀头与组织中的电解液形成等离子薄层，在低温下（40～70℃）将目标组织细胞以分子为单位逐渐解体，从而达到减少组织容积的目的。其所需能量仅为激光或微波能量的1/2～1/3，治疗温度不高，且射频治疗能量随距离半径增大迅速衰减，故损伤被局限于电极周围组织，因此，低温等离子射频消融术在治疗肥大的悬雍垂、软腭、鼻甲时能最大程度的对目标组织进行消融，对周围组织损伤小。并且等离子射频消融术采用黏膜下打隧道技术，保持了黏膜的生理结构和正常功能，保留了悬雍垂，在扩大咽腔的同时，保留了悬雍垂软腭的生理功能，也维持了咽腔的基本形态结构，对防止术后腭咽关闭不全起到了一定的作用。另外等离子射频消融术还有操作简单、无出血等优势，可避免因出血造成的误吸及窒息，具有更高的安全性。但是，经过观察发现，尽管等离子有上述优点，但也带来了一定的问题，手术后患者咽部组织肿胀较明显，甚至打鼾及憋气症状较术前无明显减轻，影响呼吸，因此这就要求我们术后加强对患者的监护，有条件者保留插管安置于ICU，待呼吸稳定后转入普通病房。

腭咽成形术联合低温等离子射频消融术治疗OSAHS能减少腭咽成形术中不能切除的部分组织容积，增加组织张力而扩大咽腔。有研究表明，肥厚的咽侧索经等离子消融后咽腔左右径显著扩大，肥厚的软腭径等离子消融后变薄，张力增加，与不辅以等离子的腭咽成形术在扩大咽腔左右径、提高软腭张力有较明显的优势[4]。另外，腭咽成形术联合低温等离子术后并发症较少较轻，主要有表现为局部黏膜损伤、出血、瘘道形成等，其严重并发症（如原发性出血、窒息、死亡）发生率明显低于常规腭咽成形术[5]。尽管如此，在治疗时应注意刀头放置的位置，需要插入较深层的组织中，而不是表浅的黏膜内，尤其不能损伤软腭、鼻咽侧黏膜，以免瘢痕形成并收缩导致鼻咽腔狭窄。

综上所述，腭咽成形术联合低温等离子治疗腭咽平面阻塞的OSAHS是一种疗效较好、微创、安全、有效、切实可行的方法。但是，如果术前不能确定OSAHS患者的阻塞部位，即使有较好的解决各个不同阻塞平面的外科技术，也不能达到预期的治疗目的[6]。

参考文献

1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效判定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：402-404.

2 姜泗长，杨伟炎，等.耳鼻咽喉头颈外科手术学.北京：人民军医出版社，2005：499.

3 韦孟灵，李玲波，覃焕桦.射频等离子腭咽成形术疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（3）：116-118.

4 罗志强，敬前程，等.H2UPPP及等离子辅助的H2UPPP治疗OSAHS的临床对比研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（6）：258-261.

5 陈雄，肖英，何烈纯，董家琪，孔维佳，等.低温等离子辅助悬雍垂腭咽成形术与常规手术并发症的比较[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（2）：101-105.

6 肖水芳，韩德明，等.重视阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者阻塞定位研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（2）：89-91.