空心加压螺钉联合锁定钢板在股骨髁部骨折治疗中的应用

钱国用

摘 要 目的：探讨空心加压螺钉联合锁定钢板治疗股骨髁部骨折的临床疗效。方法：本组患者25例，术中先将股骨髁部的骨折块用空心加压螺钉固定为一整体，然后将髁部与股骨干用锁定钢板固定。结果：本组25例患者术口均Ⅰ期愈合。随访10～18个月，骨折均骨性愈合，无关节面分离、变窄、塌陷等并发症，膝关节功能按Karlstrom标准评估，优17例、良6例、可2例，优良率92%。结论：本组治疗方法适应于股骨髁部粉碎性骨折，手术操作简单，手术时间短，骨折固定牢固，术后可早期关节功能锻炼，骨折愈合快，关节功能恢复好。

关键词 股骨髁部骨折 空心加压螺钉 锁定钢板

2009年至今采用空心加压螺钉联合锁定钢板治疗股骨髁部粉碎性骨折，总结如下。

资料与方法

本组患者25例，男17例，女8例，年龄24～63岁，平均43.5岁，均为闭合性骨折。按AO骨折分型，C2型19例，C3型6例，5例松质骨压缩缺损。其中重物砸伤8例，高处坠落伤7例，车祸伤10例。双侧股骨髁部粉碎性骨折1例，余24例均为单侧。

治疗方法：

⑴手术前处理：25例患者均采用胫骨结节骨牵引2～7天，给予牵引针眼护理，防治感染，手术时拔出克氏针，方便消毒。

⑵手术方式：采用硬膜外麻醉或全麻，仰卧位，并驱血止血，取膝关节前外侧切口，从股外侧肌和股直肌肌间隙进入，再从髌旁支持带切开关节囊，显露股骨髁部骨折端，清除瘀血，并用盐水冲洗，探查交叉韧带及半月板有否损伤，若损伤则先行处理，然后检查骨折情况，先复位关节面上大的骨折块，尽可能恢复关节面的平整光滑及股骨内外髁的宽度及高度，对于骨质缺损的应先用自体骨或人工骨植入充填，尽可能恢复股骨髁部的外形，并用与空心钉相匹配的克氏针临时固定，再顺其克氏针打入空心加压螺钉1～3枚并埋头，使其髁部关节面骨折块紧密结合，不要过度挤压，以免关节面压缩变窄，股骨髁部骨折块形成一整体后拔出克氏针，再与骨折近端复位（股骨髁部骨折块固定为一整体后相对容易与股骨近端复位）。此时如骨折复位良好，可在股骨中下段外侧上一股骨髁锁定板，在维持其骨折块良好复位的情况下，不必苛求钢板与骨的紧密接触，在股骨髁部及骨折近端各用3～4枚锁定螺钉固定。对于股骨髁部不在关节面上的骨折块，应在维持对线良好的情况下将其尽可能复位，此时不必苛求完全解剖复位，而应尽可能保护附着在骨折块上的软组织，保留其血运，使该骨折块成为一活的骨化中心而不是死骨，以利于日后的骨折愈合。较碎的骨折块往往不能得到满意的复位及固定，导致骨折块之间留有间隙，这种间隙可将其碎骨块充填，如果缺损较多要用自体骨或同种异体骨充填，使其发挥桥梁作用，利益以后骨痂爬行生长。对于大的皮质骨块，即使无软组织附着，也应保留，将其复位后与主骨固定。牢固的固定及完整的骨质是关节早期锻炼和骨折早期愈合的基础。

⑶术后处理：术后生理盐水冲洗术口，解除止血带，严密止血，放置负压引流管，术后常规应用抗生素3～5天，术后24～48小时拔出引流管，开始行膝关节伸屈功能锻炼，并逐渐增加膝关节的活动范围，1～2周时达90°～100°。

术后膝关节功能按Karlstrom评估标准：①优：无疼痛，膝关节功能正常，无跛行，能恢复正常工作；②良：局部无疼痛，膝关节活动度10°～125°，无跛行，可恢复一般工作；③可：膝关节偶尔酸痛，特别是劳累后加重，轻度跛行，膝关节活动度30°～105°，需要減轻工作；④差：膝关节经常酸痛，跛行明显，膝关节活动度30°～105°以下，不能胜任原工作。

结 果

本组患者25例，手术时间60～90分钟，平均75分钟，术后切口均Ⅰ期愈合，随访10～18个月，平均14个月，骨折均骨性愈合，无1例感染及断钉，无内固定松动等并发症。术后X线片复查C2型骨折17例均达解剖复位，2例近似解剖复位，C3型骨折3例达解剖复位，3例近似解剖复位，其中5例骨质缺损病例，2例达解剖复位，3例近似解剖复位，临床愈合时间8～22周。术后膝关节功能按Karlstrom评估标准：①优：无疼痛，膝关节功能正常，无跛行，能恢复正常工作。②良：局部无疼痛，膝关节活动度10°～125°，无跛行，可恢复一般工作。③可：膝关节偶尔酸痛，特别是劳累后加重，轻度跛行，膝关节活动度30°～105°，需要减轻工作。④差：膝关节经常酸痛，跛行明显，膝关节活动度30°～105°以下，不能胜任原工作。术后膝关节功能按Karlstrom评估，本组病例优17例，良6例，可2例，优良率92%。

讨 论

股骨髁部骨折大多是车祸、重物辗压、高处坠落等高能量损伤所致，骨折块很碎，多达十几块，且多有松质骨的嵌压和骨缺损，造成复位困难；且大多是三维性关节内骨折，即冠状面、矢状面和横断面均有骨折，使内固定困难[1]；另外股骨髁部富含大量松质骨，在强大外力作用下易造成股骨髁部粉碎性骨折，导致股骨髁间分离、关节面破坏、骨质压缩丢失，因关节囊及关节周围软组织的牵拉作用易导致骨折块的翻转、移位及分离，严重影响膝关节功能及患者的生活质量，因此恢复关节面的平整及光滑，再塑股骨髁部的宽度及高度，维持膝关节的正常形态，重建下肢力线，为膝关节周围软组织的平衡提供解剖学基础，才能更好的恢复膝关节功能，提高患者生活质量。为此，对股骨髁部骨折要求较高，要求达到解剖复位或近似解剖复位，治疗难度较大，应用空心加压螺钉可使骨折块间滑动加压[2]，让骨折块紧密结合，保证了关节面的平整度及股骨髁部的宽度，避免术后股骨髁间的分离，对股骨髁部的骨折块起到牢固的固定，减少术后股骨髁部塌陷、分离等并发症的发生；股骨髁部的骨折块构成一整体后相对容易与骨折近端复位。空心加压螺钉先固定股骨髁部关节面骨折块，术中复位容易、手术时间缩短，再联合锁定钢板固定股骨髁部及骨折近端，得到了更可靠的固定。坚强的固定为膝关节的早期功能锻炼提供了保障，骨折块的紧密结合为骨折的早期愈合提供了基础。一些学者认为空心加压螺钉会导致股骨髁关节面缩窄，应使用全螺纹松质骨螺钉，但从本组病例手术操作情况及术后分析，只要不过度加压，不会导致关节面缩窄，反而拧入全螺纹松质骨螺钉时易导致关节面骨折块分离，另外股骨髁整体极不规则，富含松质骨，与胫骨平台及髌骨构成关节面，复位困难，复位后骨折块的稳定性不好控制，拧入螺钉时关节面的骨折块易移位。而使用空心螺钉，用打入的克氏针为导向，容易固定复位后的骨折块，可很好解决骨折块的分离及移位问题。锁定钢板是近年来在有限接触动力加压钢板、点触式内固定系统等多种内固定技术和临床研究成果的基础上发展起来的，与普通钢板的区别在于其固定强度不是靠钢板与骨之间的摩擦力，而是靠螺钉帽上的螺纹与钢板上对应的螺纹之间的咬合形成一体化的内支架，把骨与钢板连系在一起。术中骨膜不必剥离太多，更符合微创原则，不要求钢板与骨的紧密贴合，可有效保护骨折端的血供，有利于骨折愈合。因锁定螺钉的成角稳定作用，不会发生退钉现象，特别适用于松质骨部位和骨质疏松的患者，骨与钢板形成一体化，能达到坚强的内固定，可满足术后早期关节功能锻炼的要求，不必长期卧床，有利于关节功能的早期恢复。

手术优点：手术操作简单，手术时间短，创伤小，出血少，骨折复位好，骨折固定牢固，术后可早期关节功能锻炼，骨折愈合快，关节功能恢复好。

注意事项：①术前行骨牵引，可缓解患肢疼痛，防止软组织挛缩，有利于维持患肢长度，有利于维持骨折端的稳定，防止骨折后二次损伤的发生；②骨折块的复位仅要求关节面解剖复位和股骨髁部的力线良好，骨块上附着的骨膜和肌肉应尽量保留，以利于血管再生和血运重建，决不能为了取得较好的骨折复位而将骨折块游离，有时为了保留更多的骨折块血运，甚至可以牺牲部分的骨折复位；③因骨质缺失而导致的复位不佳，应用自体松质骨或同种异体骨移植填充，再行内固定；④位于非关节面上的大块骨折块，应将其复位后用适当的方法给予良好的固定，有利于维持股骨髁部的力学轴线；⑤固定关节面骨折块的空心螺钉不能过度加压，避免关节面压缩变窄。

参考文献

1 李宝昌，王志强，金立国，等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗.中华骨科杂志，1997，17（6）：361-363.

2 胡孔足，卜海富.空心螺纹钉治疗股骨颈骨折的滑动加压原理[J].临床骨科杂志，2007，74（4）：370.