鼻内镜下孤立性蝶窦后鼻孔息肉诊治探讨

钟振华等

摘 要 目的：探讨孤立性蝶窦后鼻孔息肉的诊断及鼻内窥镜下手术方法，提高诊治水平。方法：收治孤立性蝶窦后鼻孔息肉患者3例，回顾性分析临床资料。结果：3例术前均行鼻窦CT及鼻内镜检查；明确诊断后在鼻内镜下手术，查清根蒂起源，开放窦口，彻底咬除息肉根蒂。3例经随访6个月，蝶窦黏膜光滑，无复发，均治愈。结论：鼻窦CT及术前鼻内镜检查是确定后鼻孔息肉根蒂起源的主要方法；鼻內镜下彻底钳除蝶窦口周及窦内息肉根蒂是蝶窦后鼻孔息肉手术治疗的重点，是防止术后复发的关键。

关键词 蝶窦 鼻息肉 鼻内镜术

孤立性蝶窦病变是指原发于蝶窦并且局限于蝶窦内的疾病，没有侵犯周围的毗邻结构。李庆忠等认为蝶窦部位深在[1]，局限于蝶窦腔内的病变无特定症状和体征，并且蝶窦后鼻孔息肉发病率极低，如果耳鼻咽喉科医师对该病的认识不足，术中未能彻底清除位于蝶窦口周或窦内的根蒂，极易造成该病的反复发作。该病临床比较少见，对3例蝶窦后鼻孔息肉患者行鼻内镜下手术，取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

例1：患者，男，16岁，以“左侧鼻塞6年”为主诉入院，患者6年来左侧鼻塞，渐行性加重，轻微头痛，无黏脓涕、无涕中带血等，右侧鼻腔通畅。体检及鼻内窥镜检查：左侧鼻腔可见一巨大灰白色荔枝肉样新生物，柔软，占据中鼻道，总鼻道，向后经后鼻孔垂向鼻咽部；右侧鼻腔未见明星异常。鼻窦冠状位CT扫描示（图1，2）：左侧鼻腔全长、左侧蝶窦及后鼻孔鼻咽部可见软组织密度影，双侧上颌窦、双侧筛窦、双侧额窦、右侧鼻腔未见确切异常。纤维鼻镜示：（图3）鼻咽部见腺样体，左鼻腔总鼻道见息肉样新生物，向后脱出至后鼻孔。

例2：患者，男，10岁，以“鼻塞流涕5个月”为主诉入院。患者五月来鼻塞伴有流涕，右侧重，无头痛，无涕中带血。查体：右侧鼻腔见暗红色息肉样新生物，向后垂向鼻咽部。鼻窦CT扫描示（图4）。

图4

例3：患者，女，20岁，以“头痛半年”为主诉入院，半年来无明显诱因出现头痛，枕后钝痛，同时伴有鼻塞。行头颅CT发现鼻窦软组织密度影，转入我科。查体：左侧鼻腔见红色息肉样新生物，质软。进一步查鼻窦CT示左侧蝶窦软组织密度影。

手术方法：患者于全麻下行鼻内镜下蝶窦后鼻孔息肉切除术：鼻内镜下切割吸引钻经鼻腔口腔切除息肉，在中鼻甲内侧后上方1cm左右，找到蝶筛隐窝，扩大蝶窦自然口至1.0cm×1.0cm左右，用切割吸引钻开放蝶窦前壁，边吸引边切割，清除病变，插入不同角度内镜观察窦内病变及蝶窦各壁，彻底清理蝶窦内息肉及蝶窦底壁内的根蒂，以避免复发。术中见1例根蒂位于蝶窦底壁为囊肿样组织，术中摘除。2例根蒂位于蝶窦开口处。窦内黏膜光滑。术毕，海绵填塞。术后48小时撤海绵。

结 果

3例患者均一次性手术治愈，无手术并发症。术后随访6个月，术腔整洁，黏膜光滑，均无复发。术后病理均提示：息肉。

讨 论

鼻息肉的形成原因可能不一样，其发展过程中受各种因素的反复刺激，其作用机制也较为复杂。李长青等对上颌窦后鼻孔息肉和鼻息肉的病理学特征进行了比较研究[2]，发现上颌窦后鼻孔息肉纤维型较多，而鼻息肉浸润型较多，认为上颌窦后鼻孔息肉与变态反应关系不大，偏重于炎性过程。由于蝶窦后鼻孔息肉较罕见，对其病理研究比较少。Shin SH等认为蝶窦后鼻孔息肉的组织病理学特性是以嗜酸性粒细胞浸润为主的炎性细胞浸润[3]、聚集，并且由于蝶窦后鼻孔息肉经过狭窄的开口悬吊于鼻腔、后鼻孔或鼻咽，息肉营养血管的缺血受压可引起局部血管反复闭塞和梗死，最终坏死或成为血管瘤样息肉。与本组两例患者鼻腔新生物局部呈暗红色坏死样改变相吻合。

蝶窦后鼻孔息肉主要表现为单侧鼻腔渐进性鼻塞，伴有头痛、流涕等鼻窦炎症状本组3例患者均符合上述症状。

单发后鼻孔息肉大多起源于上颌窦，此外尚有少部分起源于中鼻甲以上的鼻腔外侧壁及额窦，起源于蝶窦极少。1892年Zuckerkandle首先报道了蝶窦后鼻孔息肉病例以来。近年来，随着鼻内镜及CT等影像技术的发展，报道病例逐渐增多，其已成为确定单发后鼻孔息肉根蒂起源的最主要方法。

CT鼻窦冠状位在显示上颌窦口时较轴位优越性明显，因为后鼻孔息肉大多来自上颌窦，故确定后鼻孔息肉根蒂起源多行冠状位CT；对于蝶窦后鼻孔息肉，行轴位则更好，后者可清晰显示蝶窦自然口，对判断根蒂是否来自蝶窦有其一定的优越性。然而鼻窦CT在辨别根蒂来自蝶窦或中鼻甲以上的鼻腔外侧壁有一定难度。蝶窦后鼻孔息肉为根蒂部经嗅裂后段向上与蝶窦开口处相连，蝶窦腔内可见充满软组织密度影或见与窦口软组织密度影相连的局限性（多不呈液平面样）软组织密度影。除极少部分因为蝶窦后鼻孔根蒂堵塞狭窄的后段嗅裂而妨碍后组筛窦引流导致同时有后组筛窦软组织密度影外，其余鼻窦多未见软组织密度影。中鼻道及上颌窦口无根蒂。郭玉德认为起源于中鼻甲以上的鼻腔外侧壁的后鼻孔息肉为根蒂部经嗅裂后段向外上与鼻腔外侧壁如中鼻甲[4]、上鼻甲、上鼻道、后组筛窦等处相连，后组筛窦可见软组织密度影，少部分蝶窦腔内亦可充满软组织密度影或液平面。中鼻道及上颌窦口无根蒂。由于嗅裂区极狭小，后鼻孔息肉根蒂较肥大（尤其是后组筛窦及蝶窦引流同时受阻），较易于蝶窦来源的后鼻孔息肉混淆。此时术中充分收缩、酌情祛除阻碍视野的相关病变后的内镜检查方法是区别两者的最准确方法。因此术前鼻窦CT及详细鼻内镜检查是确定单发后鼻孔息肉根蒂起源的最主要方法，是提高临床诊断的关键。

由于蝶窦后鼻孔息肉术后复发的原因主要是病变清除不完全、引流不畅，因此鼻内镜手术的关键就是术中鼻内镜下认真观察窦内病变及蝶窦各壁，彻底清理蝶窦内息肉及蝶窦底壁内的根蒂，扩大蝶窦前壁引流孔，较少复发。如伴有鼻窦炎、鼻中隔偏曲等病变时可同时手术处理。蝶窦开放时根据术中视野情况决定是否行中鼻甲后端切除以扩大视野，本组3例患者均未行中鼻甲后端切除。蝶窦后鼻孔息肉压迫周围组织压，蝶筛隐窝会相对变宽一些，顺着息肉蝶筛隐窝处的蒂部可较易探及蝶窦开口。同时在行蝶窦后鼻孔息肉切除时，清除蝶窦内病变时一定要谨慎，术前须仔细研究CT表现，了解有无解剖变异，避免损伤颈内动脉、海绵窦、视神经等重要结构，以防引起大出血、视力下降、脑脊液鼻漏等严重并发症。

总之，充分认识孤立性蝶窦后鼻孔息肉的组织病理学特点，术前辅助CT和鼻内镜检查，有助于临床医师鉴别及明确诊断，提高诊疗水平。经鼻窦内镜下经行孤立性蝶窦后鼻孔息肉手术，具有照明好，能放大，视野清晰，能准确辨别病变组织及周围重要结构等优点，增加手术的安全性及准确性，减少术中致死性并发症的发生率，清除病变彻底，术后不易复发，值得推广。

参考文献

1 李庆忠，王荣光.孤立性蝶窦病变的诊断与治疗[J].国外医学·耳鼻咽喉科学分册，2001，25（2）：88-91.

2 李长青，金春顺，文莲姬.上颌窦后鼻孔息肉病理学及临床特征的研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（3）：171-173.

3 Shin SH，Lee SH，Jeong HS，et al.The effect of nasal polyp epithelial cells on eosinophil activation[J].Laryngoscope，2003，113（8）：1374-1377.

4 郭玉德.后鼻孔息肉的新异型[J].国外医学·耳鼻咽喉科学分册，2002，26（2）：116.