甲状腺微小癌76例诊治体会

刘学良

关键词 甲状腺微小癌 病理 诊断 手术方法

2005年1月～2011年1月收治甲状腺疾病患者712例，其中甲状腺微小癌76例（10.7%），对患者的诊治特点进行分析，阐述其病理、手术方法及切除范围的重要性，提高对甲状腺微小癌的认识，并就术中处理方法进行了讨论。现将诊治情况分析如下。

资料与方法

本组患者76例，男4例，女72例。年龄18～68岁，平均44岁。病程13～90个月，平均30个月。单侧68例，双侧8例。36例发现甲状腺内有直径0.7～1.2cm的包块，在彩超引导下细针穿刺46个结节，细胞学检查30例患者中38个结节查到癌细胞，24例伴有甲状腺功能亢进。

68例单侧，8例双侧。1处病灶70例，2处病灶以上6例。乳头状癌56例，滤泡状癌8例，未分化癌10例，髓样癌2例。病灶已穿透被膜6例，腺体内及周围组织内查到砂粒體12例，24例伴有甲状腺功能亢进。

结 果

本组76例患者中，获得随访66例（86.8%）。随访时间1～5年，平均3.2年。死亡2例，1例3年后死于外伤，1例死于其他疾病，其余均健在。讨 论

为提高甲状腺微小癌的早期诊断，查体要仔细，如发现颈部淋巴结肿大，应查清其性质，了解生长速度，质地是否固定，应考虑隐性甲状腺癌是否存在。充分发挥B超、CT、MRI检查在甲状腺疾病定位诊断中的作用，了解肿瘤大小、形态及与周围组织的关系。对直径1cm以下小结节，在彩超引导下细针穿刺细胞学检查，彩超引导下细针穿刺能确定穿刺部位、进针深度抽吸的是否为瘤体组织，减少误穿、误诊，提高了诊断率。对多发结节应分别进行穿刺，应充分记录抽吸组织的部位，以防误诊。本组在彩超引导下行细针穿刺36例，46个结节其中30例，38个结节查到癌细胞。有关文献报道：①术前靠细针穿刺组织学检查阳性诊断率高达82.0%～93.4%，与本组相符。CT对甲状腺瘤的定性诊断能力86%，高于临床诊断（43.4%）。②术中仔细探查，即使是良性病变，在术中也应探查腺体内肿块与周围组织有无浸润，瘤旁组织是否有小结节及砂粒体，应切除瘤体行快速冰冻检查。本组4例中发现瘤体旁有0.7～1.0cm结节，质地硬而固定，经病理证实为腺瘤合并腺癌。本院24例甲亢患者在行甲状腺次全切除术中发现2例腺体组织内有砂粒体，另346例甲状腺腺瘤在行腺瘤切除中发现4例腺体内有砂粒体，均行腺叶切除。经病理证实为微小癌，我们认为为减少再次手术，术中冰冻病理回报为微小癌，可根据病变部位，行病变侧甲状腺全切加峡部切除术，如瘤体已浸透被膜，应加同侧颈部淋巴结清扫术（如想行I131治疗也可行双侧甲状腺全切加峡部切除术）。

对于微小甲状腺癌的治疗尚有不同看法。有人认为绝大多数微小癌进展极为缓慢甚至消退，对无转移的微小癌不必施行任何治疗。而大部分学者主张根治性手术，一经确认即行甲状腺全切和颈部淋巴清扫术。我们认为：①对诊断明确的甲状腺微小癌，无论有无症状、体征及颈部淋巴结转移，即应行手术治疗。对单侧癌未浸透被膜者，应行腺叶切除加峡部切除术，双侧次全切除术，不作预防性根治术。对癌已超越被膜或已有颈部淋巴结转移者，应行腺叶、峡部切除加颈部淋巴结清扫术，关于对侧腺叶是否切除各家仍有争议。本组76例甲状腺微小癌中，8例出现颈部淋巴结转移，行患侧腺叶加峡部切除外加颈部淋巴结清扫术，术后5年未再复发。②关于甲状腺癌的切除范围，多年来国内外学者一直在争论，其实任何低度肿瘤，如果治疗不彻底，切除范围不够广泛，迟早会出现复发和转移。当前一些基层医院的医师还不能完全掌握甲状腺腺叶切除术的技能，对甲状腺肿块只作单纯切除，甚至在触到结节的部位随意切口，不做充分暴露和探查，导致肿瘤复发转移，甚至造成医源性播散。我们的做法是要充分暴露腺体，切除病灶范围在包膜外1.5～2.0cm正常区进行，并仔细探查残留腺体，同时术中显露喉返神经加以保护，避免并发症的发生。

参考文献

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