高血压脑出血合并肺部感染的治疗体会

朱祥丰

摘 要 目的：探讨脑出血并发院内肺部感染的发病因素、临床特点及防治措施。方法：对脑出血并发肺部感染患者134例的临床资料进行回顾分析。结果：脑出血并发医院内肺部感染率24.28%，痰培养致病菌以G阴性菌多见（63.0%）。结论：脑出血患者高龄、病情重、合并基础疾病者肺部感染率高，强调治疗上的统筹兼顾、防治结合。

关键词 脑出血 肺部感染 院内感染 致病菌

肺部感染在高血压脑出血术后患者中是最常见的并发症之一。预防和治疗高血压脑出血后肺部感染是提高术后救治成率的关键所在。2003年5月～2011年8月收治高血压脑出血患者560例，伴发肺部感染134例（24.28%），现报告如下。

资料与方法

2003年5月～2011年8月收治高血压脑出血患者560例，均行头颅CT证实为脑出血，基底节区出血387例（69.1%），合并破入脑室85例（21.96%），脑叶出血89例（15.89%），小脑出血49例（8.7%），并脑干出血35例（6.25%），出血量>30ml昏迷412例，接受手术者360例，伴发肺部感染134例（24.28%）。其中男52例，女82例，年龄35～81岁，平均58岁。脑出血前大部分有高血压病史，小部分未明确高血压病史，术后表现为发热体温38.5～39.5℃，部分患者体温不升，气急气道分泌物增多，白细胞>15×109/L呼吸音均粗有啰音，胸片提示肺部感染为主要特征。感染发生在1周内98例（73.13%），1周后36例（26.86%）。

治疗方法：本组患者均采用常规神经外科对症治疗，在治疗原发病的基础上同时采用抗炎、化痰、吸氧、雾化吸入等处理，术后预防性使用常规剂量青霉素类、头孢类，过敏者选用喹诺酮类抗生素，一般用药7～14天。结合翻身、叩背、吸痰。术后24～48小时仍持续昏迷者即早期予以气管切开，必要时机械辅助通气，加强吸痰，确保气道通畅。痰液培养细菌及药物敏感试验，合理调整使用抗生素，加强营养支持，维护多脏器功能和水电解质平衡。

判断标准：根据1981年中华医学会脑血管专题学术会议关于高血压性脑出血的四级病情分级。Ⅰ级：神志清楚，深昏睡，不完全偏瘫；Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫；Ⅲ级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大；Ⅳ级：深昏迷，双瞳孔散大，生命体征改变。本组病例中，高血压脑出血Ⅰ级80例（38%），Ⅱ级95例（45.2%），Ⅲ级35例（16.6%）。

经头颅CT及手术证实：患者均存在不同部位脑出血。其中基底节出血150例（破入脑室42例）（71.4%）；脑叶出血46例（21.9%），小脑出血14例（6.7%）。所有患者均于发病24小时内全麻下行血肿清除术，骨窗压力高予以去骨瓣减压，血肿腔引流置管，血肿破入脑室行脑室外引流术。

结 果

本组134例高血压脑出血术后肺部感染的病例中治愈102例（76.11%），死亡32例（23.88%）。高血压脑出血Ⅱ～Ⅲ级肺部感染者同时应用气管切开术46例，治愈37例（80.43%）。辅以机械呼吸39例（使用率29.1%），治愈13例（33.33%）。

讨 论

脑出血患者容易出现各种并发症。肺部感染常见于高龄、出血量大、昏迷患者，其发生将直接影响预后。发病原因：①中枢神经系统受损后，颅内血肿及手术的干扰，易引起丘脑下部的损伤，使植物神经功能紊乱，发生早期肺水肿，导致呼吸衰竭颅内压增高[1]，引起神经原性肺水肿，导致肺瘀血，将直接导致呼吸衰竭，全身缺氧，容易并发肺部感染。②中枢神经系统受损后，患者出现意识障碍，吞咽功能、咳嗽反射受损，导致呕吐物或食物向呼吸道返流，也是诱发肺部感染的重要原因。③长期处于被动体位，加之咳嗽反射受损，导致呼吸道分泌物不能及时排出，长期积存于肺部，给细菌感染提供了温床。④一些严重昏迷患者，因病情需要行气管切开后，气道开放，上呼吸道的屏障作用消除和气道局部创伤，也为细菌感染提供了门户。⑤人工操作诱发感染，呼吸器、吸痰器、雾化器及各种管道消毒不严。⑥昏迷、高热患者应用肾上腺皮质激素，降低了患者的免疫力，从而容易招致感染。⑦医院内交叉感染。

为了有效预防和治疗肺部感染，提高脑出血的抢救成功率，改善预后，以下幾点措施供参考：①病房应有良好的通风设备和空气净化技术，定期进行紫外线照射和洗必泰、酚类或新洁尔灭消毒。②加强患者的呼吸道管理，注意医护人员的无菌操作。③及时翻身、拍背、吸痰。④对昏迷及呼吸功能衰竭的患者，及时进行气管切开，必要时机械辅助呼吸，将有利于气道管理。⑤严格消毒器械，包括呼吸器、雾化器、吸痰管、给氧面罩、鼻导管及湿化瓶等。⑥严格掌握使用皮质激素的指征、剂量和疗程。⑦选择敏感抗生素治疗。

由于肺部感染常为急性脑出血合并多脏器损害的首发脏器损害[2]，容易进一步引起心脏功能损害、消化道出血、肾功能损害，最终导致患者死亡，因此预防、及时发现和治疗肺部感染也是提高脑出血的抢救成功率、降低病死率的重要措施之一。

参考文献

1 杨志焕，杨志林.颅脑创伤后神经源性肺水肿发生和理论的重新研究[J].中华创伤杂志，1995，11（2）：82.

2 张旭，李骥.脑出血医院感染的危险因素探讨[J].中华医院感染杂志，2001，11（1）：46.