胆石症防治新概念

胡海

胆结石即胆囊结石，又名胆石症，是指胆道系统（包括胆囊和胆管）任何部位发生结石的疾病。其形成是由于肝脏代谢障碍或胆道运动功能失常，导致胆汁中的固体成分沉淀，在胆汁流速缓慢、胆汁浓度较高的胆囊里，形成结石。

胆结石是一种常见病，在人群中的发病率为15%左右。

患者多为女性

胆囊结石患者有以下特点：（1）多为女性；（2）多为大于40岁；（3）多为肥胖者；（4）多为早餐禁食者；（5）多为有家族史者。

在近期对3万多例胆囊结石患者的调查中，又发现一些新特点：（1）发病年龄向40岁以下扩展，而且没有性别差异；（2）快速减肥后结石发生率增加；（3）服用避孕药的女性胆囊结石发生率增加；（4）脂肪肝或有肝炎史者结石发生率增加；（5）长时间坐着上班或缺少运动者胆囊结石发生率增加；（6）合并胆总管结石的比例随着年龄增大而明显增加。

诊断选B超

B超是诊断胆囊结石或胆囊息肉最好的方法，但是对于胆总管结石，最好是做磁共振来显示胆管的全程。如果怀疑胆囊息肉癌变或胆囊癌，那么最好做增强CT。目前，对于老年患者，业界主张做常规磁共振检查，因为有学者发现，60岁年龄段胆囊结石者合并胆总管结石率为30%，到90岁年龄段增至60%。

有鉴于此，建议有以下情况的患者做磁共振：（1）多发性结石病程较长者；（2）高龄者；（3）以往有黄疸病史或经常有后背痛者；（4）有胰腺炎病史，特别是反复发生者；（5）胆绞痛频繁发作，或伴有发热和黄疸者；（6）B超提示胆总管扩张者。

其实，现有的影像学检查手段各有千秋，并非价格最高的检测手段就是最好的，所以无论对医师还是患者，都要在搞清楚检查目的的基础上选择最适合的检查手段，而这方面医师应该负起主要责任来。

治疗3选择

对于胆囊结石的治疗，患者不外有3种选择：一是观望；二是切除胆囊；三是保胆取石。

一、观望

对于无症状的胆结石患者，目前大多数医师主张无需治疗。其理论依据是，许多患者终生没有症状。其实这个理论是没有客观依据的。近20多年的观察和调查发现，所谓“胆囊结石症状”这个概念是一种“只知其然，不知其所以然”的误解。

以往，当患者出现典型胆绞痛，才被认为有胆囊结石症状，而将上腹部隐痛、腹胀、消化不良等非特异症状都看作是胃肠道症状。这是B 超出现之前的认识，因为那时我们没有办法及时发现胆囊结石，往往等出现典型症状才得以诊断，如高热、右上腹扪到肿大的胆囊，并有“吸停征”（即患者深吸气时由于胆囊位置的下移，医师的手指尖顶到胆囊，此时出现明显的疼痛，患者本能地突然摒住呼吸）。

现在，胆囊结石患者中70%以上是因为“消化道”问题或因为常规体检才发现的，此时的所谓“消化道症状”就是胆囊炎的非典型症状。所以，以是否出现典型胆绞痛症状来界定胆囊结石症状的陈旧观点需要重新审视。

二、切除胆囊

以往，只要胆囊结石引起胆绞痛，通常是“一切了之”。这是外科胆囊结石治疗的不二法典，已统治外科学界100多年。其理论依据是，结石来自胆囊，胆囊是结石的温床，切除胆囊就能永绝后患。对于结果的判断并没有错误，胆囊没了，胆囊结石自然就不复存在。但是对于生命体，特别是人体而言，不能简单地将胆囊看成是一个可有可无的部件，医学的基础理论研究和现代外科治疗技术的进步已经对此认识提出了挑战。

胆囊结石的发生发展是一个过程，经历了基因期、生理生化期、物理期、临床症状期和并发症期。胆囊结石的危害不仅在于对胆囊本身的影响，如胆囊收缩和浓缩功能的下降、胆囊管阻塞，更重要的是胆囊结石所引起的并发症，如急性胰腺炎和胆总管结石，后两者的影响远远大于胆囊本身的影响。既然结石是这些问题的始作俑者，那么预防结石产生或消灭结石自然是解决这一问题的关键。

20世纪80年代中期出现的碎石、溶石、排石，热极一时，10年后以效果不确切和不良反应明显而告终。其间曾经出现小切口保胆取石，但因为复发率高而被冷落。微创外科时代的到来，对于盲目切胆学派来讲，更加坚定了“一切了之”的信念，但是对于另一阵营的理性保胆学派而言，则找到了深受广大患者欢迎的人性化解决方案，而这个人性化又是建立在个性化基础之上的。试想，对一个功能良好的胆囊，用一个非常小，甚至觉察不到的创口，清除了结石，使胆囊继续为人体工作很长一段时间，或者哪怕是3～5年，能说没有意义吗？调查发现，几乎100%的患者都愿意先保胆，如果结石复发再切胆囊，即使对于功能好的胆囊也值得。

三、保胆取石

理性的保胆取石应当具备这些条件：（1 ）在向患者说明保胆利弊后，患者有保胆要求；（2）经影像学检查明确胆囊有功能；（3 ） 经分析，结石取出后不容易复发或找到了预防环节（如单枚结石，或多大结石但大小相近；有明显的结石易发因素，如早晨不进食习惯，夜间添食，长期坐姿工作，快速减肥，长期用避孕药等）；（4）治疗方法对人体的打击轻微。

保胆取石最常用的方法是小切口取石和腹腔镜取石。小切口技术虽然曾经被冷落，但由于技术的改进又出现了复苏景象，现在北京和广州大多采取这一技术。它的技术要求相对较低，只要有胆道镜就行，可以在基层医院推广。腹腔镜取石的技术要求相对高一些，不仅要求开展医院有很好的设备，而且医师要有丰富的微创手术经验，特别是要拥有胆道镜取石和微创缝合技巧。目前这项技术已经开始从上海向周边辐射。

保胆取石 须满足这些条件

胆囊条件：

（1）胆囊有保留价值，即胆囊有功能，如收缩功能（排胆）和高效储备胆汁功能（可将胆汁浓缩10倍）。

（2）结石不易复发。一般单发或多枚大小相近的结石不易复发，多发的小结石易复发。

患者条件：

（1）无严重心血管合并症；

（2）心理健康，对保胆的后果有充分的认识；

（3）无慢性胆囊炎症状。

最要紧的是，要让患者明白目前还不能保证取石后结石不复发，但可以通过一些有效的方法推迟其发生。如果能够让胆囊在人体内为正常的生理活动多贡献一段时间，相信是有一定意义的。即便今后复发，我们还是可以用腹腔镜技术来处理胆囊。所以，对那些胆囊有保留价值、患者又有强烈保胆愿望的，对胆囊实行“晚期执行”是人性化的选择方案。

胆石手术 时机决定成败

大家知道，房地产投资的秘诀，第一是地段，第二是地段，第三还是地段。

医学救治的目的是解除患者病痛，提高生存质量。相对内科而言，外科主要借助手术刀来处理病灶，达到治病救人的目的。外科疾病，不论是外伤、感染、炎症，还是肿瘤，在发生发展的不同阶段，局部与全身的表现、治疗方式以及预后都是大相径庭的。比如，几乎所有肿瘤在早期都可彻底治愈，但是过了早期，随着分期的提高，彻底治愈的可能性成几何级数下降，直至不可能。再比如，急性化脓性胆管炎只要果断通过手术切开引流，就能化险为夷，相反如果错过时机，到了多器官功能衰竭阶段，手术将失去意义。

胆囊结石非常多见，就结石本身而言，在拥有腹腔镜技术的今天，处理并不困难。但是，恰恰是手术干预的时机问题，给治疗的预后带来了极大差异。以往由于认识不足，患者和医师都是等到出现胆囊结石并发症，如急性胆囊炎、胆囊坏死甚至穿孔、胆总管结石、胆源性胰腺炎，才予以胆囊切除。在这种情况下，要么因胆囊切除难度增大而造成手术并发症，如胆管损伤；要么因术前准备不足导致手术死亡率增加；或者因为术前没有发现导致术后胆总管残留结石；要么因为反复胆囊炎症发作造成腹腔内广泛粘连，使得腹腔镜胆囊切除无法进行，即或勉强完成手术，但术后炎症过程比较复杂，造成术后肠粘连和肠功能紊乱；要么因为已经引起慢性胰腺炎，术后必然发生腹泻。

大量临床观察发现，凡是胆囊结石，只要手术前没有明显症状，特别是不伴发热的患者，术后均无后遗症。而术前已有胆囊结石常见的自身症状以外表现的，则手术后这些症状也并不消失，即，“动者恒动，静者恒静”。

因此，从某种意义上讲，胆石手术治疗的秘诀，第一是时机，第二是时机，第三还是时机。而最佳时机应该是在还没有出现并发症时进行。

胆囊切除

对身体有影响吗

胆囊是一个有用的辅助器官，但是实践证明它并非不可或缺，切除后对身体影响不大。只有少数患者在术后一段时间内出现大便习惯改变，调节饮食和适当调节肠道功能后可在1～3个月内恢复。

胆囊切除的实质是切掉了有病变且可能引起许多严重并发症的胆囊，其结果是治好了患者疾病，患者身体营养情况得以改善，生活质量大大提高，综合来看是利大于弊。100多年的临床证明，胆囊切除对人体不会造成严重影响。

少数患者在胆囊切除手术后会出现一段时间腹泻，这是因为患者胆囊功能没有完全丧失，对胆流有一定调节作用，胆囊切除后，在消化间期胆汁直接流入肠道，引起肠运动加快，导致大便次数增多，这种情况随着肝肠之间协调性改善会很快恢复正常。

术前腹部疼痛的患者在胆囊切除以后症状大多会消失，但也有一部分患者仍然有痛感，这是因引起上腹部疼痛或其他症状的原因除胆囊结石外，还有慢性胃炎、胆汁返流、慢性胰腺炎、结肠肝屈综合征等，这些病理状态可以与胆囊结石并存，所以胆囊切除后，原来的症状可以持续存在。如果遇到这种情况，就需要作进一步检查，不要一味只考虑是胆囊问题，以免贻误诊断。

饮食方面，患者在术后近期内应当进食低脂易消化食物，随着胃肠功能恢复，可逐渐放开限制，只要想吃，不用刻意忌口。有一种错误的观点，认为胆囊切除以后，不能进食脂类或高蛋白食物，这是没有科学依据的。不过要注意的是，如果患者还有其他问题，则需要调节饮食结构。

胆石症经典10问

一、腹腔镜胆囊切除术安全吗？

问：我得了胆结石，医生建议做腹腔镜胆囊切除术，我想知道这种手术安全吗？

答：一项医疗技术是否安全是由多方面因素决定的，如病人的年龄和重要器官的功能状态，胆囊的病理变化，医生的经验和技术水平，以及医院的管理和装备水平等。胆囊切除术已有116年历史，实践证明这是治疗胆囊结石最有效的方法，其总体安全性是很高的。腹腔镜胆囊切除术的出现，无疑进一步提高了安全性。但是任何一项新技术的应用，都有一个学习和成熟过程。在开展此项技术的早期阶段，术中术后出血，胆道损伤及周围脏器损伤等发生比例较高，但随着例数的增加则逐渐减少，乃至不发生。

所以，对病人来说，关键是了解和寻找自己充分信任的医生并听从医生的建议，在最适合的时机进行手术。

二、可以等结石长大些再取出吗？

问：B超显示我的结石为4mm×4mm，我不想为这么小的结石做手术，我想知道它会不会再长大，如果会长大，能不能等它长大了再取出来？？

答：是否选择手术，取决于你对自己身体的认识和你的经济状况。你现在应当关注的是结石的并发症，而不是手术。其实结石本身并不可怕，可怕的是它的并发症，如胆源性胰腺炎、胆总管结石、胆管下端功能失常等。可以说，一旦发生并发症，就意味着你的生活质量和寿命都要不同程度地打折。4mm×4mm的结石不大，但其危害与尺寸大小并无必然相关，有时小的结石更具风险，比如说来源于胆囊的胆总管结石，比胆囊结石的远期不利影响大的多。

三、腹腔镜胆囊切除术后要注意些什么？

问：我父亲准备做腹腔镜胆囊切除术，请问术后有哪些注意事项？

答：术后6～8小时，患者就可以自己或在家人的帮助下起床大小便，不要依赖便盆；次日就应下床活动，进食流质或柔软易消化的食物，不必等到肛门排气才进食。术后会有穿刺孔轻度疼痛，一般可以忍受，如果比较敏感，可以用止痛剂。总之，术后应该争取早点恢复日常活动，这一点和传统的术后做法不同。

四、胆囊切除后不久发现胆总管结石怎么办？

问：我做了胆囊切除术后不久发现胆总管结石，请问这是不是复发？该如何处理？

答：这不是复发。复发指的原来长结石的部位又重新长出结石。发现胆总管结石有两种可能：一是胆总管本来就有原发结石；二是手术前结石从胆囊排到了胆总管。因为胆总管下端为肠道掩盖，B超可能看不清楚，所以既使漏诊也非B超医师失职或技术水平问题。好在这种情况发生率不到1%，因此关键是早发现早治疗。

五、同时患胆囊结石与慢性胃炎怎么办？

问：我母亲同时患有胆囊结石与慢性胃炎，像她这种情况该如何治疗？

答：这两种病可以有相同的临床表现。如果有典型的胆绞痛，当然是先做胆囊切除，再治疗胃炎。如果症状不典型，则易使人举棋不定。正常的思路仍然应该先解决胆囊问题，再治疗胃炎。因为胆囊结石的治疗是立竿见影的，切除后仍有症状则可能系胃炎所致，此时应当集中力量治疗胃炎。

六、多发性胆结石是否需要开刀？

问：我今年28岁，女，脐周阵发性绞痛，恶心呕吐，右上腹腹痛压痛，B超显示为多发性胆囊结石，是否需要住院开刀？

答：为了取得终身的效果，防止出现并发症，建议你最好是行腹腔镜胆囊切除。千万不要等到出现并发症才手术，因为你很年轻，结石多发，即便用腹腔镜取石方法，也容易复发。

七、胆囊炎并多发性胆结石该怎么治疗？

问：我得了胆囊炎和胆囊多发性结石，还未作治疗。我在网上查到有一种药叫“联邦克石”，治疗效果神奇，是否可信？我的病如何治疗？吃什么药可以消炎，或可以缓解疼痛？

答：根据你的描述，可以初步判断：（1）你有典型的胆囊结石症状，有必要进行治疗；（2）你的胆囊炎症不轻，一定对胆囊的功能有影响，使得保胆治疗效果大打折扣；（3）为多发性结石，以混合性结石可能性为大，无法口服药物溶解。综合来看，我认为最适合的治疗方案是腹腔镜胆囊切除。早点做不会有后遗症，时机决定预后。

至于用药，可以说迄今最好的溶石药当推熊去氧胆酸，但是它的用药条件非常严，如结石最好为单个，尺寸小于10mm，胆囊功能良好，服药至少1年，且剂量要大，需每天10毫克/公斤。对你而言，就是这么好的药也不适合。你在网上查到的所谓的“神奇药”，不要轻易相信。

八、胆结石能否靠排石冲剂治疗？

问：32岁女性 ，经检查确认是胆结石，大小有10mm，晚上疼痛厉害，请问能否靠排石冲剂治疗？

答：肯定不能。结石要从胆囊排出必须具备两大条件，一是胆囊有很好的收缩功能，二是结石外径比胆囊和胆总管小。正常情况下，胆囊管内径只有2～3mm，胆总管内径为6mm，加上胆囊结石患者的胆囊往往功能不好，所以排出结石很困难。你的结石有10mm，比胆囊管大很多，所以不要做排石治疗，否则浪费钱。你还年轻，防止发生并发症是最要紧的，不要到了出现黄疸或急性胰腺炎再治疗。用腹腔镜治疗是最佳选择，具有损伤小、恢复快和术后美观等优点，一般只要早期及时治疗不会有任何后遗症。

九、胆绞痛消失是否就不用治疗了？

问：为什么得了胆结石会有胆绞痛？疼痛消失后是否就可以不用管了？

答：结石堵塞在胆囊管或胆管内，使胆汁无法通过，人体就会自然产生一系列反应来克服它，如胆囊痉挛或胆总管下端括约肌收缩，用了很大的劲不能排出结石就会产生剧烈的疼痛，这就是胆绞痛。如果疼痛消失是由于结石全部排出，那么就不用治疗，但这种情况很少发生，绝大多数是由于结石暂时离开堵塞的部位。在一定的条件下，如进食油腻食物、疲劳、饮酒等，胆绞痛可再次发作。所以只要结石存在，就要坚决清除它。

十、胆结石为什么会引起眼睛发黄、还发冷发热？

问：我儿子患胆结石，为什么眼睛会发黄？还发冷发热，这是怎么回事？

答：胆汁是由肝脏产生，通过胆管进入肠道。胆管像一棵树，肝内胆管好比是树枝，胆总管好比是树干，胆汁从分支汇入胆管左右支，最后排入肠道。如果在主干梗阻，则肝脏产生的胆汁就排不出去，倒流到血液里，胆汁内的胆红素就会沉着在眼睛和皮肤，表现为眼睛巩膜和皮肤黄染，这就是黄疸。胆管内有结石引起胆流不畅，肠道细菌就容易进入并大量繁殖，产生毒素，人体就会出现畏寒、发热等反应。