当前城镇职工医保基金缴费中存在的问题及稽核方法

田志榕

摘要：在现行医保制度下，由于医保缴费与待遇之间没有体现相关性，以及参保单位对缴费基数计算的不准确，所以城镇职工基本医疗保险缴费中出现了少缴漏缴等问题。加强医保缴费稽核是保证医保基金按时足额征缴的有力保障。

关键词：医保缴费基数；职工工资总额；稽核

据统计，截至2011年年底，中国基本医保覆盖率已超过95%，中国的全民医保织起了世界上最大的一张基本医疗保障网。城镇职工基本医疗保险作为全民医保的重要组成部分，在这张医疗保障网中起到了至关重要的作用，同时城镇职工基本医疗保险也是我国医保制度建立以来开展最早的险种，各种制度运行相对比较成熟，但在运行过程中还是暴露出一些问题，如医保费的欠缴及漏缴等。本文主要从城镇职工基本医疗保险基金缴费中存在的一些问题及缴费稽核的角度提一些个人的看法和建议。

一、城镇职工医保基金缴费原则

《国务院关于建立制度的决定》（国发[1998]44号）规定：“基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。”根据这一原则，各地分别制定出具体的缴费管理办法，一般缴费标准为：用人单位以上年度本单位职工工资总额为基数按6%缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。退休人员不缴纳基本医保费。职工工资总额按国家统计局统计口径计算。缴费标准不得低于上年度全市在岗职工平均工资的60%，低于60%的以60%为缴费基数；高于300%的部分免缴医疗保险费。

根据国家统计局的相关规定，工资总额由下列六个部分组成。

（1）计时工资。

（2）计件工资。

（3）奖金。

（4）津贴和补贴。

（5）加班加点工资。

（6）特殊情况下支付的工资。

工资总额不包括以下项目：（1）根据国务院发布的相关规定颁发的发明创造奖与自然科学奖、科学技术进步奖和支付的合理化建议和技术改进奖及支付给运动员、教练员的奖金；（2）有关劳动保险和职工福利方面的各项费用；（3）有关离休、退休、退职人员待遇的各项支出；（4）劳动保护的各项支出；（5）稿费、讲课费及其他专门工作报酬；（6）出差伙食补助费、误餐补助、调动工作的旅费和安家费；（7）对自带工具和牲畜来企业工作职工所支付的工具与牲畜等的补偿费用；（8）实行租赁经营单位的承租人的风险性补偿收入；（9）对购买本企业股票及其债券的职工所支付的股息（包括股金分红）和利息；（10）劳动合同制职工解除劳动合同时由企业支付的医疗补助费及生活补助费等；（11）因录用临时工而在工资之外向提供劳动力单位支付的手续费或管理费；（12）支付给家庭工人的加工费及其按加工订货办法支付给承包单位的发包费用；（13）支付给参加企业劳动的在校学生的补贴；（14）计划生育独生子女补贴。

二、城镇职工医保基金缴费中存在的问题

1.企业财务核算不规范，不能准确核算上年度职工工资总额。一方面，由于城镇职工基本医疗保险费的缴纳是以职工工资总额为依据，是否能准确在核算职工工资总额对缴费十分重要。但是，由于一些企业，尤其是很多的中小企业的财务核算制度不是很健全，对职工工资的核算也不够规范，有的企业职工工资以现金或实物形式发放，更是增加了核算职工工资总额的难度，到最后一些企业干脆以政府公布的职工平均工资标准或其60%直接作为本单位的职工工资总额计算标准，造成医保费缴纳数据的严重失实，而在这一过程中很多单位少缴了医保费，造成了城镇职工基本医疗保险基金的流失。另一方面，由于国家统计局公布的职工工资总额计算口径与企业会计制度中职工薪酬的核算口径不是完全一致，企业在计算医保缴费基数时还要参照国家统计局的标准对企业财务核算的职工薪酬数据进行调整，无形中加大了计算的难度。例如，企业会计制度中对职工福利支出是纳入职工薪酬科目核算的，但职工福利支出却不包含在国家统计局公布的职工工资总额范围内，所以企业在计算缴费基数时要作相应的调整。

2.企业提供虚假财务帐表，故意降低职工工资总额。由于在现行医保制度下，医保缴费与待遇之间没有体现相关性。在享受医疗保险待遇方面，对同一制度内所有参保人群来说是平等的，医疗费用的报销比例都是一样的，并不因缴费的多少而出现待遇上的差别。这一点在目前的医保制度下很难发生改变，因为我国的医保制度要体现社会统筹、服务大众的宗旨，所以社会医疗保险不可能做到商业保险那样精确的计算，实现权利与义务的完全对等。这在一定程度上会降低参保单位的缴费积极性，特别是工资水平高的参保单位意见会比较大，认为自己承担了更重的缴费责任。于是一些企业便通过编制虚假财务帐表等方式，人为地降低职工工资总额，从而达到少缴医保费的目的，造成了医保基金的流失。

三、城镇职工医保缴费稽核的思路与方法

针对城镇职工基本医保缴费中存在的上述问题，为了保证医保费的按时足额征缴，从而保证广大城镇职工正常享受医保待遇，加大医保缴费稽核的力度非常有必要。

根据《社会保险稽核办法》的规定，医疗保险稽核可采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。医保经办机构对参保单位的缴费情况应建立定期稽核的机制，同时将在定期稽核过程中发现问题的单位要作为重点稽核对象，增加稽核的次数和力度，对有群众举报反映少缴、漏缴医保费的单位更要集中力量重点稽核。

医保缴费金额是由职工工资总额和职工人数决定的，所以缴费稽核也应从这两个方面入手。少报参保人数会使一些人无法享受医保待遇，所以大部分企业不会在这方面作文章，而只会通过少报职工工资总额来达到少缴医保费目的。因此，对职工工资总额核定情况的检查就成为城镇职工医保缴费稽核的核心内容。具体应注意检查以下几方面内容。

1.参保单位对职工工资总额核算资料是否齐全。医保经办机构应要求被稽核单位提供财务报表、统计报表、工资表和相关账册、会计凭证等与缴纳医疗保险费有关的资料；通过查阅相关账册和凭证，判断缴费单位对职工工资的核算资料是否齐全，资料对职工工资的核算记录是否完整。

2.参保单位对职工工资的核算数据是否准确。许多缴费单位为了减少费用支出少缴医保费，将一些工资性质的支出不通过职工工资项目核算，而是直接记入相关的成本或费用，如一些非按月发放的津贴及加班工资等未列入工资总额的计算范围。医保基金稽核人员应对参保单位生产成本及管理费用等科目的账册及报表进行核对，发现未列入职工工资总额的工资性支出，应要求参保单位对工资总额作出相应的调整并补缴相应的医保费。

3.参保单位是否存在非货币性工资支出问题。随着市场机制的建立和企业管理制度的不断升级，工资支付的形式也越来越多样化和复杂化，如一些企业对部分高管人员发放股权工资，还有的企业以生产的产品作为工资发放给员工，这些非货币性质工资的货币价值具有较大的不确定性。在医保缴费稽核过程中，要对这些形式的工资选择合理的记价标准，尽量准确地测算出其价值，从而为核定医保缴费基数提供可靠的依据。

通过缴费稽核可以及时发现参保单位申报的缴费基数是否准确，对少报、漏报的现象及时提出整改调整意见并要求其补缴相关医保费，对逾期仍不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》规定，除需补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，还要按日加收千分之二的滞纳金。

城镇职工基本医疗保险制度的建立为广大城镇职工提供了可靠的医疗保障，医保基金的足额缴纳更是实现这一保障的关键环节。医保缴费过程中存在的种种问题只能通过不断完善制度和提高广大参保人群的认识水平逐渐解决，不可能一蹴而就。在这个逐步完善的过程中，我们只有通过加强缴费稽核来保证医保费的足额征缴，从而保证广大参保人群能够享受到充分的医疗保障。

（作者单位：衡水市医疗保险基金管理中心）