右美托咪定对老年患者股骨颈骨折术后认知功能障碍的影响

王权君

术后认知功能障碍（postoperativecognitiondesfunctionPOCD）是老年患者常见的术后并发症，其可能与年龄、麻醉、手术和围术期生理状况等危险因素有关。近来如何减少或预防是目前临床麻醉研究的重点和热点之一。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）为一种新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有研究指出一定临床剂量的DEX还具有神经保护作用⑶，能有效地减少部分老年患者使用咪达唑仑后出现的认知功能障碍的发生率⑷。故本研究主要探讨右美托咪定辅助镇静对老年全髋置换术患者术后POCD的发生率的影响，旨在为临床应用提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 病例的选择与分组 选择腰硬联合麻醉下股骨颈骨折中手术的老年患者40例，年龄60岁及以上，体重50～80kg，ASAⅠ～Ⅱ级，既往无重大器质性疾病，呼吸循环功能稳定，无神经精神系统疾病、听觉视觉障碍，无酗酒史，无绝对麻醉、手术禁忌症。取得患者知情同意后，将患者随机分为A组和对照组B组，每组20例。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食8h，禁饮4h。采用腰硬联合麻醉体位为侧卧位，穿刺点为L3～L4椎间隙，蛛网膜下腔用药为0.5%重比重盐酸布比卡因5～12.5mg，注药时间为15s，仰卧位后麻醉平面控制在T8～T10之间。麻醉平面固定后，A组经静注DEX负荷剂量0.5ug/kg，然后持续泵注（输注速率为0.2～0.4ug/（kg.h）），维持SpO2 95%以上；对照组B组持续输注等容积生理盐水。

1.3 观察项目及指标

1.3.1 术中监测项目：持续监测患者围术期ECG、SBP、DEP、HR！、SpO2。

1.3.2 认知功能检测：采用简易智能状态检查（minimentastateexamina tion，MMSE）评分⑸，该评分标准包括时间地点定向、语言即刻记忆、计算、阅读理解、绘图等共19项内容；最高得分30分，分值在24～27之间为轻度认知功能障碍，19～23之间为中度认知功能障碍，0～18之间为重度认知功能障碍。分别监测患者术前1天、术后1天、3天的MMSE评分并评估重度POCD的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两样本间比较采用独立样本t检验，组内各参数不同时间点之间的比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组患者的年龄、体重指数、麻醉时间、手术时间、术中出血量分别为（71.30±5.72）岁、（22.70±1.80）、（102.47±10.87）h、（91.57±10.56）h、（558.37±88.82）mL；对照组依次为（71.20±5.70）岁、（23.79±2.25）、（98.30±13.27）h、（86.53±12.10）h、（542.20±72.56）mL，两组间的差异均无显著统计学意义（P>0.05）

2.2 MMSE评分结果 A组和B组术前1天MMSE认知功能评分间的差异无统计学意义（P>0105）。而A组术后1天、3天得MMSE评分均高于对照组，其差异具有显著统计学意义（P<0105）。术后两组较术前1天MMSE评分显著性降低（P<0105）（见表2）。

3 讨论

POCD是麻醉或手术后出现的认知功能紊乱，不同于谵妄、痴呆，以注意力、记忆、学习功能障碍为特征，严重者可持续几个星期、几个月，甚至更长时间。而麻醉因素（麻醉方式、麻醉药物、麻醉深浅）本身对患者术后POCD的发生影响有限。本研究显示对照组的老年患者术后1d、3d的MMSE认知评分显著低于术前1d，说明POCD可发生在腰硬联合麻醉下股骨颈骨折手术老年患者，主要原因推测可能还是与患者的高龄有关。而事实上，本研究的患者均以70～75岁居多。

POCD的机制还不是很清楚，大量的临床研究也只是在危险因素方面进行探讨。目前的研究显示POCD的发病机制与中枢神经的退行性改变有关，还可能与手术、麻醉等引起的应激反应、炎性非特异性免疫反应有关。本研究发现给予DEX辅助镇静组的术后1天MMES评分均显著高于对照组，而术后3天，两组之间免疫显著的差别，说明DEX可能具有一定的减少患者早期POCD发生率的作用。这可能与DEX的神经保护作用有关推测是DEX充分的镇静、镇痛、抗焦虑作用抑制了患者的手术、麻醉、精神应激，从而可能间接地抑制了炎性细胞因子的释放，避免了中枢神经的炎性损伤、记忆损伤。需要提出的是，本研究中，在对照组有1例76岁男性患者在术后1天发生了重度POCD，推测与该患者的术中出血过多造成的脑缺血有关。总之，本研究应用一定临床剂量的右美托咪定在老年患者CESA股骨颈骨折中辅助镇静，在一定程度上避免了早期POCD的发生，而具体机制不明，而且其神经保护作用需进一步研究证实。

参考文献：

[1] New man S，Stygall J，Hirani S，et al，Post operative cognitive dysfuntion after noncardiac surgery：a systematic review[J].Anesthes iology，2007，106：572-590.

[2] Dere K，Sucul lu I，Budak ET，et al.A comparison of dexm edetomidine versus midazolam for sedation，pain and hemodynamic control，during colonoscopy under conscious sedation[J].Eur J Anaesthesiol，2010，27：64826521

[3] Ma D，Rajakumarasw amy N，Maze M1 alpha2-Adrenoceptor agonists：shedding light on neuroprotection[J].Br Med Bull，2004，71：77-92.

[4] Maldonado JR，Wysong A，vander Starre PJ，eta.Dexmedetom idine And the reduction of post operative delirium after cardiac surgery[J].Psychosomatics，2009， 50（3）：206-217.

[5] Monk TG，Weldon C，Weldon JE，etal.Cerebraloxy gendesaturationsare associated with post operative cognition dysfunction in elderly patients[J]. Anesthesiology，2002，96 Suppl：A40.