张芃治疗冲任不调型痤疮临床体会

孔丹暘

痤疮是皮肤科常见的一种损美性疾病，中医称之为“粉刺”、“肺风粉刺”，是一种发生于面、颈、胸背部的毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。其特点为颜面和胸、背部发生针尖或米粒大小的丘疹，或见黑头、脓疱、结节甚至囊肿，有时可挤出白色碎米粉渣样物，青春期多发。张芃主任在多年的临床实践中积累了丰富的经验，对痤疮的治疗注重于临床的辨证施治，特别在治疗冲任不调型痤疮中用药独特，取得了满意疗效，笔者跟随张芃主任学习，受益匪浅，现总结如下：

1 病因病机

1.1 中医病因病机：中医认为本病多因肺胃蕴热，熏蒸肌肤或过食辛辣油腻之品，以致体内生湿生热；或肺热下移大肠，结于肠内，不能下达，反而上逆，阻于肌肤而致；或情志内伤，肝失疏泄，冲任失调而致；或先天素体的肾阴不足，肾之阴阳平衡失调和天癸相火太旺，循经上蒸头面而致。

1.2西医病因病理：西医认为本病主要与雄激素、皮脂腺和毛囊内微生物密切相关，青春发育期雄激素分泌增加，使皮脂腺合成和排泄皮脂增多，并使毛囊漏斗部角化增殖，造成毛孔堵塞，致使皮脂瘀积形成脂栓即粉刺。瘀积日久，继发感染，而引起毛囊周围程度不等的深部炎症。

2 辨证施治

张芃主任在临床治疗中注重辨证施治，根据患者的皮损表现，皮损部位及相关的望、闻、问、切四诊合参，将痤疮分为四种证型，特别是对冲任不调型有独特的用药之处，现分述如下：

2.1 肺经风热型：丘疹色红，或有痒痛，伴颜面多脂，口干渴，大便秘，舌质红苔薄黄，脉浮数。治法：清肺散热，佐以解毒；方药：枇杷清肺饮加减。

2.2湿热蕴结型：皮疹红肿疼痛或有脓疱，面部油脂较多，伴口臭、便秘、尿黄，舌质红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿通腑；方药：黄连解毒汤合龙胆泻肝汤加减。

2.3痰湿凝结型：皮疹结成囊肿，伴有纳呆，便溏，舌体胖，舌质淡苔薄，脉滑。治法：活血化瘀，软坚散结；方药：解毒活血汤合内消瘰疬丸加减。

2.4冲任不调型：此证中年女性多见，发疹部位多与男性须疮的发疹部位相似，皮疹色淡红，以丘疹、脓疱、结节为主，伴烦躁易怒，月经量或多或少，舌质红苔薄白，脉沉细或细数。治法：调和冲任，理气活血；方药：金菊香煎剂合加味逍遥散加减，药物组成：金银花10g，野菊花10g，香附10g，益母草10g，桑白皮10g， 地骨皮10g，黄芩10g，生栀子10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，柴胡10g，女贞子6g，桑寄生3g，陈皮10g。

3 冲任不调型痤疮专药治疗

本病除了掌握辨证分型治疗外，还必须掌握专证专药的治疗，灵活选用以提高疗效。张芃主任在治疗冲任不调型痤疮中选用女贞子、桑寄生来滋补肝肾，调理冲任。使雄激素与雌激素比例失调的状况得以改善，收到满意疗效。此型痤疮多见于23～26岁甚至年龄更长些的女性。青春期后持续性痤疮患者其血清中睾酮（T）或游离睾酮（F）的水平是增高的，以女性患者更明显。痤疮的严重程度与血清T、FT水平呈正相关。自20世纪80年代从正常人皮肤分离出性激素受体（SHR）以来，证明痤疮的发生与毛囊皮脂腺单位雄激素受体（AR）水平升高，或与AR和雌激素受体（ER）间的比例失调有关[1]。同时在雄激素的作用下皮脂腺导管上皮角化过度，毛囊口径缩小，并使毛囊漏斗下部角质形成，细胞含有脂滴及异常的板层物，使毛囊口径进一步缩小，皮脂不能顺利排出。因此张芃主任选用中草药中含有能提升雌激素水平的药物，配合滋补肝肾法来治疗冲任不调型痤疮，疗效显著。

4 典型病例

朱某，女，29岁，于2010年11月2日初诊，皮疹表现为：面部泛发丘疹，颜色暗红，皮疹以须发部及下颌部较多，伴有少许的脓疱，面色灰暗，油脂分泌较多，伴有情志不畅，烦躁易怒，月经量少，血块明显，行经腹痛，大便干，舌边尖红苔白脉沉。辨证：肝气不舒，冲任失调；治疗：清热利湿，理气活血，调和冲任；方药：黄芩10g，清半夏6g，炒麦芽10g，车前子10g，泽泻10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，香附10g，益母草10g，合欢皮10g，首乌藤30g，莲子心10g，黄柏10g，猪苓10g，桑白皮10g。

上方服7剂后复诊，皮疹仍红，面部油脂减少，情绪稳定，烦躁渐缓。伴有手足冷，入睡较难，便仍干，舌尖红苔白脉沉。调整中药汤剂，加重安神温通调冲任之功。方药：香附10g，珍珠母30g，合欢皮10g，瓜蒌10g， 益母草10g，柏子仁10g， 远志10g，乌药10g，桑寄生6g，女贞子10g，白芍10g，莲子心10g，地骨皮10g，石菖蒲10g，野菊花10g，熟大黄10g，连翘10g，桑白皮10g，炒麦芽10g。再服7剂，1周后复诊，皮疹明显消退，精神清爽，面色改善，下颌部皮疹基本消退，但仍留有色素沉着，大便仍干，舌红苔白脉弦，调整前次处方，上方去莲子心，连翘，加入当归10g，知母10g，又服2周，皮疹全部消退，睡眠尚安。

按：患者初来门诊时，情绪非常不稳定，脾气暴躁，极似血气方刚的“男青年”，张芃主任根据她的临床表现及皮疹特点，“急则治其标，缓则治其本”，给予疏肝理气调情志，滋补肝肾调冲任的治疗。使患者的临床症状明显消除，恢复了以往“女儿面”的美丽。

5 讨论

5.1选药药理作用：近年来，多位学者总结传统中药文献，加之大样本的临床试验，更多的传统方药中植物性雌激素成分被不断地确定和发现，疗效也随之被证实。这些药物机制的阐明更加明确了中医理论的有关治则与治法，大大提高了潜方用药的疗效。植物性雌激素的种类繁多，其中异黄酮类的双酚环结构与雌激素非常相似，其主要作用是：①雌激素样作用；②抗氧化作用；③抗肿瘤作用；④保护心血管作用[2]。张芃主任选用桑寄生、女贞子治疗冲任不调型痤疮也正是因为两者所具有的雌激素样作用，对改善内分泌紊乱，即雌激素与雄激素比例失调所发挥的作用极其明显。

桑寄生，归肝、肾经，有祛风湿，益肝肾，强筋骨，安胎的功效。桑寄生有效成分中含有“槲皮素”属黄酮类成分，槲皮素的药理作用与目前研究的植物性雌激素（如大豆异黄酮）近似；女贞子，归肝、肾经，有补肝肾阴，清虚热，明目的功用。临床对内分泌系统的作用研究表明，女贞子中既有雌激素样物质，也有雄激素样的物质存在，经放射免疫测定，女贞子含睾丸酮、雌二醇，证明女贞子既有睾丸酮样也有雌二醇样的激素类似物，即一药物具有双向调节作用。用女贞子等补肾阴的中药在无势小鼠阴道粘膜上产生了雌激素样作用，服药组兔卵巢的大卵泡数明显增多，雌激素升高[3]。

5.2综合评述：张芃主任曾在1997年对金菊香煎剂治疗女性痤疮进行了临床及实验室的研究，病例选择均为女性痤疮患者，同时伴有血清睾酮水平检测异常。通过金菊香煎剂治疗后，患者体内血清睾酮水平明显降低，皮损消退且获得痊愈。通过探讨分析，肯定了金菊香煎剂中香附、益母草两味药物的使用是运用了中医理论辨证施治的具体体现，充分发挥了理气活血，调和冲任的作用。

近年来，随着人们生活水平的不断提高，社会工作压力的日渐增大，导致人们的自身免疫机能有所减弱，致使人体的内环境调节机能，特别是内分泌系统的功能很容易出现紊乱。迄今为止，大量的临床积累和实验证明，内分泌激素紊乱所发生的痤疮患者在接受了性激素治疗后都使症状明显改善。不论女性或男性患者，在接受了滋补肝肾、调和冲任的中药治疗后，均有症状明显改善。因此，张芃主任在治疗冲任不调型痤疮时，以金菊香煎剂为基础，拓宽了滋补肝肾、调和冲任的用药思路，根据临床症状及皮损特征，有针对性地加用了女贞子、桑寄生等药物获得了满意的临床疗效。

[参考文献]

[1]黄霏丽，余靖.中医美容学[M].北京：人民文学出版社，1997：194-196.

[2]王若光，尤昭玲，冯光荣，等.中药植物性雌激素研究[J].中国中西医结合杂志，2004，24（2）：169-171.

[3]车德亚，陈林.女贞子化学成分及其药理研究进展[J].现代临床医学，2009，35（5）：323-325.

[收稿日期]2013-01-24 [修回日期]2013-03-26

编辑/李阳利