血液透析中心静脉导管感染诊治分析

王超

【摘要】 目的 探讨血液透析中心静脉导管感染的诊治及预防。方法 血液透析留置中心静脉导管患者发生导管出口红肿、脓性分泌物，皮下隧道肿胀、疼痛、脓性分泌物或寒战、发热及血培养阳性即确诊中心静脉导管感染，根据不同感染类型，给予消毒、更换敷料、抗菌素封管、局部或全身使用抗菌素治疗，必要时拔管，观察疗效。结果 17例中心静脉导管感染患者中15例治疗有效，2例无效，有效率88.2%。结论 血液透析中心静脉导管感染重在预防，若已发生，通过局部及全身治疗可以有效控制。

【关键词】 血液透析；中心静脉导管；导管感染

近年来，随着透析技术的发展，中心静脉留置导管（central venous catheter CVT）的使用越发普及。中心静脉留置导管分为临时性和永久性，临床上常用的插管途径有经股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉3种。而中心静脉留置导管的感染在临床上则比较常见，其中包括：导管出口感染、隧道感染和导管相关血流感染。我们统计了2004年5月至2012年8月我科血液净化中心17例中心静脉留置导管感染患者的情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男8例，女9例，年龄23-80岁，平均年龄52.1岁，原发病为糖尿病肾病8例，高血压肾损害5例，慢性肾小球肾炎3例，慢性间质性肾炎1例。17例患者中：7例股静脉临时置管感染（4例为出口感染，3例为导管相关血流感染），6例颈内静脉临时置管感染（4例为出口感染，2例为导管相关血流感染），4例颈内静脉长期置管感染（1例为出口感染，2例为隧道感染，1例为导管相关血流感染）。临时导管采用美国 Arrow International 公司生产的ARROW抗感染导管，永久导管采用美国tyco∕Healthcare公司生产的Percath长期导管。

1.2 感染判定标准 出口感染：表现为导管出口处红肿、脓性分泌物，血培养阴性；隧道感染：表现为皮下隧道肿胀、疼痛、出口脓性分泌物，血培养阴性；导管相关血流感染：血液透析中开始畏寒、寒战、发热，数小时后症状消失或减轻，血液透析时再次出现上述症状，血培养阳性。

1.3 处理方法 出口感染者给予每日局部消毒，更换敷料，庆大霉素或阿奇霉素与肝素混合液封管，管周皮肤涂以百多邦软膏。导管相关血流感染者一经怀疑立即拔管，行外周血培养，导管液培养及导管尖端培养，未明确致病菌前依据常见致病菌选择抗菌素全身使用，如：庆大霉素或妥布霉素2mg∕kg，此后根据血培养结果调整抗菌素，疗程至少2周，如果用氨基糖苷类抗菌素，维持量为1mg∕kg，因具有耳毒性，不能长期使用。如果细菌培养对头孢唑啉敏感，可予20mg∕kg或透析后给2g^[1]。隧道感染给予抗生素全身使用（原则同上），必要时拔管。

1.4 拔管指征 出口感染：抗菌治疗1-2周，感染仍持续存在；隧道感染：抗菌治疗1-2周，必要时感染区切开引流，经治疗无效；导管相关血流感染：一经怀疑立即拔管。

1.5 疗效判定标准 出口感染：局部无红肿及分泌物；隧道感染：肿胀、疼痛消失，无分泌物溢出；导管相关血流感染：全身症状消失，血培养阴性。

2 结 果

9例出口感染者均有效，6例导管相关血流感染者中5例有效，1例因合并肺脓肿感染性休克死亡，2例隧道感染者中1例有效，1例无效后重做皮下隧道、更换导管，总有效率88.2%。

3 讨 论

随着医疗条件不断改善以及人们生活水平的不断提高，糖尿病、高血压患者明显增多，由于动脉粥样硬化、血管中层钙化、营养不良等因素^[2]，使得建立自体动静脉内瘘变得困难，中心静脉导管的留置对于此类患者的生存是个福音，而且动静脉内瘘使用前多数患者行中心静脉临时导管，由此带来的导管感染却严重影响着血液透析患者的住院率和死亡率。

据临床观察，股静脉置管感染发生机率高，与局部细菌滋生较多，排泄物的污染，下肢活动导致导管脱出及自行还纳后将管口细菌带入血管腔均有关系。而带涤纶套的长期留置导管感染机率较低，与涤纶套及皮下隧道作为阻挡细菌、预防感染的物理屏障作用相关。

我们对导管感染的预防措施包括：置管前严格消毒皮肤；采用带涤纶套的硅胶管；采用涂有抗生素的导管；每次更换敷料时在导管出口涂抗菌软膏；用干纱布做敷料；限制非硅胶管的留置时间（<2周）；导管使用时严格无菌操作；清除鼻腔携带的金葡菌；透析结束后用抗菌素封管。而一旦发生导管感染则根据感染的类型给予局部消毒换药、涂抗菌软膏以及局部或全身使用抗菌素，必要时拔管的治疗。对于基层医院来说，使用庆大霉素，妥布霉素，头孢唑啉等常用药物对导管感染的治疗效果较好，降低二重感染发生以及多重耐药菌产生的机率，简便易行，费用较低。

最有效降低导管并发症的方法就是避免使用导管^[3]。针对慢性肾脏病患者肾功能恶化，预计将于近期进入血液透析者，提前行动静脉内瘘成形术，留待透析时使用。保护好患者的血管资源，降低导管的使用率，仍是我们肾科医生的重要任务。

参考文献

[1] 王笑云.慢性血管通路并发症的防治[J].中国血液净化，2007，6：352-355.

[2] 王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南.NKF-K∕DOQI血管通路的临床实践指南述评.见.王海燕，慢性肾脏病及透析的临床实践指南.北京：人民卫生出版社，2003：510-511.

[3] Polkinghorne KR，Seneviratne M，Kerr PG.Effect of a vascular access nurse coordinator to reduce central venous catheter use in incident hemodialysis patients：a quality improvement report.Am J Kidney Dis，2009，53：99-106.