高血压社区动态综合管理126例分析

李邦夫

【摘要】 目的 提高社区医院老年高血压的管理。方法 运用基线调查、健康教育培训、回访及评估分析高血压社区动态综合管理模式。结果 采用动态综合管理模式进行管理的老年高血压患者降压效果明显（p<0.05）。结论 动态综合管理方法对社区老年高血压治疗和预防有很大的帮助作用。

【关键词】 高血压；社区动态综合管理

现在社会老龄化的状况逐步加剧，而老年人的高血压发病率较高，高血压疾病现在严重危害老年患者的身体健康，而且我国老年人中高血压患者的比例也呈现出逐年上升的趋势。相关部门统计后显示，全国2002年就有1.6亿高血压病患者，而这其中有6000万患者是60岁以上的老年人。而且社区内的老年高血压患者逐渐增多，因此，对于社区内老年高血压患者的综合管理的研究具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 跃龙街道社区所管辖范围内的老年高血压患者。

1.2 纳入标准 ①年龄在60岁以上；②在一周内测定三次血压，计算平均血压值，平均收缩压超过140mm汞柱或舒张压超过90mm汞柱的患者；③签署知情同意书；

1.3 排除标准 ①患者严重的心肝肾等脏器疾病的患者。②有痴呆、精神病史的患者者；③在外地，无法做血压测量和管理的患者；④出现严重的认知障碍等导致不能配合进行调查统计的患者。并以社区内没有进行两组年龄、性别、病情性质及严重度尽量匹配。共126例

1.4 方法 首先进行社区内老年高血压患者的整体调查，进行社区内老年高血压患者的健康教育培训等活动，然后对社区内的老年高血压患者进行回访，并对社区内老年高血压患者的综合管理进行评估分析。

1.4.1 基本调查情况 在确定研究对象后，对动态管理组患者和社区普通组所有患者进行调查问卷，收集相关资料。社区问卷调查是由经过培训的临床医生进行，并建立相应的龙跃社区老年高血压患者数据库。问卷调查的内容主要包括患者性别、年龄、高血压或糖尿病史及家族病史、体重、营养情况、并发症情况，以及头晕、头痛、视觉模糊、脸色苍白或者潮红等临床表现^[1]。

1.4.2 干预与培训 在这一阶段，家庭医生对所有的社区内高血压患者进行调查管理的同时，还进行电话随访、健康教育、高血压知识专家讲座等健康培训活动，社区医院的护士作为健康教育培训师对老年高血压患者分组后进行系统的健康培训，使老年高血压患者及社区内居民了解高血压相关的知识，及预防和治疗高血压的方法。并使社区内老年高血压患者及社区内居民了解不良生活习惯的危害。然后进行调查问卷，了解培训后的认知情况。对实验组患者开展以下干预措施：①建立完整的实验组患者家庭居民档案，展开健康调查，并对实验组患者提供24小时的电话咨询帮助。②向实验组的患者发放高血压自我管理手册，并培训高血压患者及其家属如何使用血压计，并且在录高血压自我管理手册上记录每次血压的测量结果。③对实验组患者每个月至少1次电话或上门的回访，并及时对患者进行健康监测。④每个月开展1次大规模的社区集中的健康教育培训，并开展健康主题团队活动。⑤每2个月对实验组的患者生化指标如血糖、血脂等情况进行监测。⑥在经过健康教育后进行调查问卷，比较实验组与对照患者的高血压知识知晓率、医嘱依从率、血压控制率和生活质量的变化等情况，并对获得数据进行统计处理^[2]。

1.4.3 回访阶段 通过电话或者上门回访、与培训对象座谈和抽样调查等方法对社区内高血压患者进行调查，收集社区内老年高血压管理效果。

1.4.4 评估阶段 比较社区内实验组和对照组老年高血压患者的高血压防治知识知晓率、医嘱依从性、血压控制率、影响血压控制的因素和生活质量等情况，判断社区老年高血压动态综合管理的效果。

1.4.5 数据的统计学分析 对所收集的数据运用SPSS13.0软件进行数据处理分析。

2 结 果

2.1 社区内高血压患者防治知识知晓率及医嘱依从率情况 调查龙跃社区内高血压患者的防治知识知晓率及医嘱依从率，结果显示，动态管理组患者的防治知识明确率要高于社区普通组，而动态管理组患者的医嘱依从率要明显高于社区普通组的患者，见表1。

3 讨 论

高血压（hypertension）的症状主要是动脉血压异常升高，并可能会同时出现多种心血管危险因素的综合症，而且可能会导致多种心、脑血管疾病的发生，并且对体内的心、脑和肾等脏器的结构与功能会造成影响，并使这些器官的功能最终衰竭^[3]。1991年医疗部门对全国的居民进行血压抽样调查，结果显示，居民的年龄越大，高血压的患病率也呈现逐渐上升趋势。对55-64岁、65-74岁和≥75岁3个年龄组的高血压患病率进行统计，结果显示患病率分别为29.4%、41.9%和51.2%，并且因高血压而出现的并发症也呈现上升趋势^[4]。所以，防治老年高血压应该首先需要提高高血压病人的服药率和控制率，以及避免高血压造成的并发症的出现。

针对老年患者的特殊情况，很多地区已经建立了老年患者疾病社区医疗管理体系，满足老年高血压患者就近就医的需求，缩短患者发病后得到及时救治的时间。可以充分的利用医疗资源，并且充分发挥高血压社区医疗管理体系的优势。现在比较成熟的高血压社区医疗管理体系是三级管理模式，对社区内老年高血压患者的血压情况和脏器受损伤程度进行详细的记录和管理，并进行长期的随访。在社区内开展具有影响力的健康教育及高血压防治相关的讲座。一般情况下包括，一级主要是指：对社区内的所有老年高血压患者每月均进行走访调查，坚持所有老年高血压患者每年进行一次全面体检，所有患者需要进行具有针对性的降压治疗；二级是指：每3个月对社区内没有或只是出现轻度靶器官受损的老年高血压患者走访一次，将降压治疗与健康教育结合在一起对这类患者进行医疗管理；三级是指：主要对临界高血压患者进行综合管理，坚持对这类患者每6个月检测一次血压，坚持对患者进行健康教育，并且提供饮食和运动指导，实现社区内综合性动态管理^[5]。

参考文献

[1] 叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2008：247.

[2] 孙艳红.176例高血压病人膳食调查及饮食指导.护理学杂志，2001，8（16）：451.

[3] 胡秋玲.高血压患者不遵医饮食行为的原因分析和对策.现代医药卫生，2005，21（3）：283.

[4] 刘力生.中国高血压防治指南，2005，10：20.

[5] Byrd JB，Zeng C，Tavel HM etal.Combination therapy as initial treatment for newly diagnosed hypertension.Am Heart J，2011，162（2）：340-346.