经皮气管切开术在ICU中的临床分析

刘洋

【摘要】 目的 研究重症监护病房病人经皮气管切开对重症病的优势。方法 在我院2010年到2013年的ICU患者中150例患者中，平均分为2组，每组75例。分别将进行经皮气管切开和常规气管切开术进行比较，记录术中、术后一般情况及并发症。结果 与常规气管切开术组相比，经皮气管切开术组手术时间、切口平均长度明显缩短，术中出血明显减少，术后皮下气肿、切口渗血发生率明显降低。结论 经皮气管切开术操作简单、迅速、微创、并发症少，在ICU中具有较高的应用价值.

【关键词】 ICU；经皮气管切开；临床分析

1 资料与方法

1.1 一般资料 经皮气管切开的患者75例。男40例，女35例。年龄21-70岁。其中脑外伤28例，脑血管外伤24例，颅内肿瘤10例，颈椎外伤5例。其他病例8例

1.2 方法 经皮气管切开术：患者仰卧位，肩部垫高，头部仰伸，应用丙泊酚术前、术中镇静，将呼吸机吸入氧浓度调至100%，术中持续监测患者血压、心率、血氧饱和度，应用气管切开包，常规消毒铺巾，1%利多卡因行局麻，于第1、2或2、3气管软骨环表面皮肤做1-2.5cm的恒信切口，钝性分离皮下组织，将气管插管退至距门齿16-18cm，将套管针于第1、2或2、3气管软骨环间穿刺置入气管后，拔出针芯，沿外套管插管置入导丝，沿导丝分别用扩张器及扩张钳充分扩张器官前组织及气管前壁后将气管可开套管送入气管内，同时拔出气管插管及气管切开套管管芯及导丝，套囊充气并固定气管切开套管。

2 结 果

手术平均时间5.5min，平均切口长1.5cm，无因手术原因直接导致的死亡病例。手术成功73例，69例病情稳定后改金属套管正常拔管，术后患者中切口出血1例，切口感染0例，皮下气肿1例，脱管0例，气胸2例，使馆损伤0例，术后感染1例，综合发病率6.85%。

3 讨 论

ICU（Intensive Care Unit的缩写）即重症加强护理病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。

ICU主要收治对象是：①重症休克、败血症及中毒病人；②严重创伤、大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者；④需要心肺复苏者；③某个脏器（包括心、脑、肺、肝、肾）功能衰竭或多脏器衰竭者；⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者。病情好转后，又转回普通病房。

管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。

经皮切管切开的优势：①切口小，不需广泛暴露空气周围组织，气管套管与切口组织接触紧密，出血少；②操作简单，手术时间较短；③皮下气肿、气胸、切口感染、食管损伤、窒息等并发症发生少；④伤口愈合时间短，皮肤瘢痕小。

气管切开是目前临床上使用较广泛的治疗抢救措施，尤其是在ICU，患者病情危重，多有意识障碍，患者无自主咳嗽，呼吸道分泌物不易排出，造成不同程度的呼吸衰竭，因此气管切开成为一种常用的治疗手段。

但气管切开使气道与外界环境直接相通，细菌直接进入呼吸道，破坏了呼吸道屏障，进一步削弱咳嗽反射和呼吸道黏膜纤毛运动，损伤气道上皮导致炎症反应。同时卧位下进行呼吸机支持治疗，不同程度地影响翻身，鼻咽、口腔细菌随着套管气囊周围潴留的分泌物淤积和下漏进入下呼吸道，吸痰又不可避免地把鼻腔和口腔的病原菌直接带入气管内，导致医院内术后感染。常见的一般易造成肺部感染和下呼吸道感染。

由于气管切开后易并发肺部感染，致病菌多为多重耐药菌，因此必须加强ICU的消毒隔离制度：加强病房的空气消毒管理，严格进行呼吸机的管道、湿化瓶以及各种附件的消毒，严格无菌操作规范；合理使用抗菌药物，选择敏感的抗生素。针对感染病原菌分布及耐药特点，可给予联合用药，严重感染可采取降阶梯治疗，防止耐药菌的产生。对于高危患者，一旦怀疑有肺部真菌感染存在，就应该采取早期经验性抗真菌治疗。加强支持治疗，包括提高机体的免疫力，如给予丙种球蛋白、胸腺肽、干扰素等，并及时纠正低蛋白血症。

下呼吸道感染主要原因：①患者惧怕切口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，使痰液淤积有关；②与气管切开插入套管损害了气道局部的清除机制，以及反复性创伤性操作、院内交叉感染有关；③与危重患者机体处于高分解，营养不良，免疫抑制，以及增加了潜在致病菌暴露机会有关；④与长期使用广谱抗生素，易诱导菌株耐药，菌群移位，真菌感染及二重感染有关。

为防止医院感染的发生，医务人员应加强病室环境监测，严格遵守无菌原则，合理使用抗生素因此，（如万古霉素），提高患者机体免疫力，以降低医院感染发生，降低患者的住院费用。

3.1 患者因素方面 注意个比起传统开放性气管切开术有如下优势：①穿刺针进入气管后，即相当于环甲膜穿刺术一样开放了气道，能在极短时间内改善低氧血症；②操作简单，必要时可单人操作；③操作时间短，在紧急情况下无需切皮可直接穿刺；④切口小；⑤因操作时导引钢丝始终留置于气管内，不容易偏离气管；⑥术中行气管黏膜表面麻醉，患者痛苦少；⑦气管套管与切口组织接触紧密，术后发生皮下气肿、出血和切口溢痰、切口局部感染等机会较小；⑧伤口愈合时间缩短，皮肤瘢痕小。尤其是口腔卫生，每日常规用复方硼砂液为患者进行口腔护理2次，对较长时间留置气管插管患者，防止呕吐物、分泌物等在口腔内引起细菌生长。

3.2 医务人员方面严格无菌操作、合理使用抗生素 医护人员在进行各项医疗护理操作时均需严格遵循无菌技术原则进行，减少有创检查治疗的频度，尽量减少各种插管的放置时间，以减少感染的发生。在临床工作中，应用抗生素应遵循有效地控制感染，当患者疑为细菌感染时，应根据细菌培养和药敏实验结果选择抗生素，避免盲目用药，预防细菌二重感染环境因素方面：加强落实ICU的消毒管理制度，做好生物学监测。合理使用抗菌药物，合理的给药方案应是既达到良好的临床疗效。

重症监护病房的患者病情危重，常需要机械通气支持，且患因气道保护能力强，需要气管切开术，但是，气管切开术易引起术后院内感染等并发症，说以操作过程和术后ICU病房中的护理措施也是尤为重要的。传统气管切开术不仅操作复杂，手术时间长，对病人的影响也比较大，因为就治愈ICU病房的病人本身病情都较为严重，属于重症病例，所以对外界的刺激应越少越好，而传统气管切开手术的手术过程对病人的康复起不到最好的治愈效果。经皮气管切开术操作简单、迅速、微创、并发症少、恢复快，在国内外已广泛应用，现在已成为ICU中救治病人重要的辅助手术。

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