逆行交锁髓内钉治疗股骨远端移位骨折

肖尚领　任宗凯　陈思嘉

【摘要】 目的 探讨股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端移位骨折的疗效。方法 2007年10月——20011年3月以来应用股骨逆行交锁髓内钉治疗58例股骨远端骨折，其中男49例，女9例；年龄28-63岁。开放性骨折3例，合并股动静脉损伤1例，急诊手术3例，其余均为择期手术。结果 58例骨折愈合；1例开放性骨折并发感染、骨髓炎，术后3个月解除内固定，开槽、冲洗、石膏外固定6周骨性愈合；按Kolmert功能评定标准，优良51例（87.9%），一般5例（8.6%），差2例（3.4%）。结论 经临床7-34个月，平均22个月随访观察，该方法疗效满意。

【关键词】 逆行交锁髓内钉；股骨远端骨折

股骨远端骨折由于髓腔大，骨皮质薄，尤其老年人骨质疏松，内固定困难，容易产生膝关节强直。治疗效果常不令人满意，目前虽然有很多治疗方法，但都有不足之处。我院自2007年10月——2011年3月收治的58例股骨远端骨折患者采用经膝关节逆行交锁髓内（IMSC）钉固定治疗，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男49例，女9例，年龄28-63岁，平均43岁。车祸伤24例，高处坠落伤34例。左侧35例，右侧23例。骨折按AO/ASIF分类^[1]：A型39例，C型19例。闭合性55例，开放性3例。8例合并同侧胫骨干骨折，4例合并颅脑损伤，2例合并骨盆骨折，合并股动静脉损伤1例。入院后急诊手术3例，其余均为择期手术给予胫骨结节牵引，5-14d内手术。

1.2 治疗方法 患者在硬膜外麻醉下仰卧位，行膝前或外侧切口，髁间骨折按AO分类C2型者，可用克式针或螺钉从髁间偏后位置预先固定，用开口器打开髁间窝的髓内钉插入点，在C形臂X线透视下，将移位得的骨折复位，必要时开放复位骨折，然后将导针逆行通过骨折部分进入股骨近侧髓腔，沿导针扩大髓腔，插入合适长度及粗细的髓内钉，股骨的近端及股骨髁的位置各放置2枚螺钉直径通常为6.5 mm。逐层关闭切口，负压引流1-2d。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，抗生素预防感染3-5天，患肢肿胀消退后行CPM机被动加主动功能锻炼，6周后部分负重行走。

2 结 果

术后摄 X线片显示骨折均基本达到解剖复位，1例开放性骨折并发感染、骨髓炎，术后3个月解除内固定，开槽、冲洗、石膏外固定6周骨性愈合，余伤口均一期愈合。术后58例均获得随访，时间7-34个月，平均22个月。随访时摄片见骨折全部骨性愈合，多数病例3个月X片有明显的骨痂形成，有3例随访半年以上骨折愈合不佳，将股骨近端锁钉取出，不久骨折愈合，按Kolmert功能评定标准，优良51例（87.9%），一般5例（8.6%），差2例（3.4%）。

3 讨 论

股骨远端骨折是常见骨折，在股骨骨折中占4%-7%，由于股骨远端解剖位置及形态特殊，股骨远端骨折固定困难，是临床上公认的难治骨折^[2]。特别是股骨髁间粉碎性骨折，属关节内骨折，多为高能量致伤。骨折多波及髁上或合并髁上骨折，此处是皮质骨移行至松质骨范围，肌肉、肌腱关节囊附着点较多，骨折表现为严重粉碎及移位，多伴有骨缺损，均需切开复位内固定。钢板属于偏心固定，轴向抗压，矢状面和额状面抗弯强度低于髓内钉，为了早期功能锻炼以恢复良好的关节活动度，而股骨髁部骨折需要承受较大的应力，应用髓内钉固定比钢板更接近下肢力线，符合生物力学要求，达到坚强内固定。术后即能进行膝关节功能锻炼，关节功能恢复快，骨折愈合率高^[3]。

我们认为IMSC钉治疗股骨远端骨折的优点有：①通过股骨髓腔中轴固定，能耐受较强的弯曲应力，可有效防止旋转、成角、及分离移位。自身稳定性好，可早期功能锻炼，避免了关节僵硬、骨质疏松、废用性肌萎缩等并发症。刘长贵等研究髓内钉固定较钢板固定骨愈合快、感染率低^[4]；②骨折骨膜剥离少、软组织损伤小，减少了骨折部位血供的破坏；扩髓不仅可使骨屑散布于骨折处，起植骨作用，而且其造成的骨损伤也可刺激释放成骨活性物质，有利于骨愈合。IMSC钉其缺点有^[5]：不论扩髓与否，髓内钉对骨皮质的血运均有破坏作用，但程度不同，所以不要过度扩髓，对于复杂骨折，如A3型骨折，骨折块由于髓内钉的阻挡难以固定而稳定性差，可导致骨折端异常活动，甚至发生髓内钉的应力集中而断裂。因此严格掌握IMSC的适应证，把握操作要领，选择合适长度和直径的髓内钉是手术的关键。

总之，逆行交锁髓内钉固定效果可靠，术后可早期功能锻炼，是治疗股骨远端移位性骨折的有效手段，较其它内固定方法有明显优势，值得临床推广。

参考文献

[1] Miiller ME，Allgower M，Schneider M，eds.荣国威，翟桂华，刘沂，等.译.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1995：102-103.

[2] 王新家.髁钢板和逆行交锁髓内钉固定治疗股骨远端粉碎性骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（1）：99-100.

[3] 刘志军，刘惠军，邵先舫，等.逆行交锁髓内钉在股骨远端粉碎性骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（12）：841.

[4] 刘长贵，罗光正，王宗仁，等.AO钢板与GrossKempt带锁髓内钉治疗股骨干骨折的比较[J].中华骨科杂志，1995，5：739.

[5] 金格勒.逆行交锁髓内钉和解剖钢板内固定治疗股骨远端骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（12）：1191-1192.