基础麻醉下改良锁骨上入路臂丛阻滞在小儿上肢手术中的应用

徐志强　冯宁

【摘要】 目的 探討基础麻醉下改良锁骨上入路臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用效果和意义。方法 将患儿上肢择期手术120例，根据麻醉方法分A、B两组。A组：基础麻醉下改良臂丛阻滞麻醉；B组：氯胺酮、丙泊酚静脉麻醉。然后对比分析两种麻醉方法的优劣。结果 A组麻醉效果较B组满意。A组患儿麻醉期间生命体征较B组更稳定；无严重呼吸抑制病例发生；且术后烦躁、嗜睡等现象发生率显著低于B组；术后30min患儿苏醒率为100%。结论 基础麻醉下改良锁骨上入路臂丛阻滞是小儿外科上肢手术可行的麻醉方法。

【关键词】 改良；小儿；麻醉；手术

小儿手术的理想麻醉方法是：操作相对简单，对小儿生理干扰小，麻醉过程中患者生命体征平稳，并发症少，且麻醉效果确切。我院近两年来采用基础麻醉下改良锁骨上入路臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上肢手术的患儿120例，ASAⅠ-Ⅱ级。年龄5-12岁；男65例，女55例；体重15-35 kg。术种上肢骨折切开复位内固定术、上肢骨折内固定术后取内固定术、上肢外伤清创缝合术、上肢烧伤畸形整形术等。手术时间20-180min。将患儿随机分为基础麻醉下改良臂丛阻滞麻醉（A组）和氯胺酮、丙泊酚静脉麻醉（B组）。

1.2 麻醉与用药 术前禁食4-6h禁饮2h，适时肌注阿托品0.02mg/kg。入手术室后静滴氯胺酮1mg/kg安静入睡后，鼻导管吸氧，常规监测血压、心率、心电图、呼吸和脉搏血氧饱和度。A组按利多卡因6mg/kg、左旋布比卡因1mg/kg计算麻药总量，按每公斤体重0.8-1ml/kg配制麻药容量。阻滞方法：病人仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，在锁骨中点上方1.0-1.5cm处刺入皮肤，针向内后下方推进，直达第1肋后，针尖稍稍上提，回抽无血或无气体时，可注入局麻药。15分钟后，嵌夹患儿患侧上肢无体动为臂丛阻滞显效标志。术中患儿出现头、四肢体动影响手术时，则按需追加氯胺酮或丙泊酚。B组静脉推注氯胺酮1-2mg/kg（手术前半程），或丙泊酚1-2mg/kg（手术后半程），维持麻醉。

1.3 观察指标 术前、切皮和术毕SBP、DBP、HR、RR、SPO2术毕唤醒时间，苏醒期不良反应及氯胺酮总量。术后患儿出现的躁动、呕吐等精神症状。麻醉效果评估：Ⅰ级穿刺和手术操作无反应，手术顺利完成；Ⅱ级患儿轻微体动，不影响手术操作；Ⅲ手术刺激下明显扭动，需加大剂量或多种强化药物才能完成手术。

1.4 统计学处理 将数据录入计算机EXCEL软件，采用SPSS13.0软件包行统计分析。

2 结 果

2.1 两组患儿年龄、性别、体重、手术时间比较 见表1。

3 讨 论

传统臂丛神经阻滞，无论是肌间的阻滞或是锁骨上入路阻滞，均需寻找异感，反复穿刺增加损伤血管、胸膜机会；触及颈椎横突给药，常发生阻滞不全。相对布比卡因和右旋布比卡因，左旋布比卡因血浆蛋白结合率和血液清除率高的低神经中枢、心脏毒性、神经阻滞作用强度以及作用维持时间长（240±30min）可缓解患儿术后疼痛等特点，使其更适于儿童神经阻滞。基础麻醉加改良臂丛神经阻滞具有麻醉操作简单无需寻找异感，损伤小，未发现刺伤胸膜或肺尖造成气胸。麻醉后生命体征平稳，麻醉时间长、并发症少且在基础麻醉下行臂丛阻滞，避免了因小儿清醒对麻醉及手术的恐惧造成不合作及术后的心理障碍等优点。是小儿择期、急症理想的麻醉方法。

氯胺酮复合丙泊酚麻醉有很多副作用：①直接抑制心肌、通过兴奋交感神经中枢间接地兴奋心血管系统。临床表现血压上升、心肌耗氧量增加；②氯胺酮复合大剂量丙泊酚后，引起显著的呼吸抑制。增加了小儿呼吸管理的难度；③氯胺酮会造成意识逐渐消失但肌张力增加，出现不自主肌肉活动，影响手术操作；④苏醒过程中常出现精神运动反应，表现为躁动、幻觉。如果手术时间长更易因药量过大导致呼吸道分泌物多，小儿呼吸道不畅或阻塞，若吸痰还可诱发喉痉挛。故氯胺酮复合丙泊酚静脉全麻适用于时间在1h内的短小手术。

从麻醉效果来看，基础麻醉下改良臂丛阻滞麻醉与氯胺酮、丙泊酚静脉麻醉比较有显著的统计学意义（P<0.01），同时前者Ⅰ级效果例数大于后者（104>80）。说明基础麻醉下改良锁骨上入路臂丛阻滞麻醉效果优于氯胺酮、丙泊酚静脉全身麻醉，是小儿手术理想的麻醉方法。

参考文献

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