不同部位脑卒中患者心电图的改变

杨红煜等

关键词脑卒中脑心综合征心电图

脑卒中是由各种病因引起供应脑部血液的血管发生病变所致的一种神经系统疾病，主要包括缺血性脑血管疾病与出血性脑血管疾病。目前为止，脑卒中以其高发病率与死亡率，不但给人类的生活质量造成影响，还对人类的生命构成威胁。临床上将脑卒中引起的继发性心脏损害称为脑心综合征（CCS），这是最初的也是比较狭义的CCS的概念。广义的CCS的概念即指颅脑外伤、颅内炎症、颅内高压、脑肿瘤，包括脑卒中，使患者心脏发生继发性损伤，该病的主要表现症状为心电图（ECG）发生复极变化，心肌酶的活性增强，心率失常，心功能出现障碍等，情况严重的还将导致死亡。

端脑

端脑是脑的最高级部位，由胚胎时的前脑泡演化而来，在演化过程中，前脑泡两侧高度发育，形成左、右大脑半球。因为心脏的副交感神经以及交感神经分别分居于人体的左右两侧，它们的活动会对心脏带来不同的影响。右侧的交感神经对心房与窦房结起着支配作用，左侧的交感神经对心室与配房室起着支配作用；右侧的副交感神经对配窦房结起着支配作用，左侧的副交感神经对房室结起着支配作用，脑端病变会对患者自主神经核起到抑制兴奋的作用，从而对神经的活动造成影响。从目前来看，大脑皮层调节心血管功能呈不对称性，左侧能有效控制副交感神经，右侧能有效控制交感神经。所以，相比与左侧大脑卒中，右侧大脑卒中更能增强交感神经的活性效应。而且近年来，随着我国与国外很多学者对脑梗死患者的临床统计和分析研究的深入，发现了脑梗死部位与心律失常以及受累面积之间的关联，右侧大脑梗死患者发生心律失常的概率比左侧半球梗死患者明显要高[1，2]。

大脑岛叶：作为一个异常发达的部位，大脑岛叶具有很好的心血管调节作用，对交感神经以及副交感神经的介导具有很好的控制作用，当大脑皮层的岛叶结构受到损伤时，会引发相应的心血管病变[3]。Christensen学者研究17例脑出血、62例脑梗死患者，在79例脑卒中患者中，岛叶损伤43例，其中25例为左岛叶损伤，17例为右岛叶损伤，1例为双侧岛叶损伤，结果发现岛叶的损伤同ST段抬高、异位搏动以及心动过快有关。Oppenheimer学者对癫痫患者进行岛叶刺激研究发现，刺激岛叶能使心率与动脉压增加，增加刺激时间还会引发室性异位节律、ST段降低、QT时间增加、室内传导发生阻滞、房室传导房室阻滞，而对岛叶附近躯体感觉区域进行刺激却没有发现上述的变化。陈媛学者对大鼠岛叶以500LA的电流进行持续的刺激，1小时后发现ECG变化，心律不齐、心率加快、ST段下移、QT时间增加、室内传导发生阻滞、房室传导房室阻滞等，主要表现为心律不齐与ST段下移。研究中有2只大鼠出现了室性逸搏、窦性停搏，最终心跳停止死亡。由此可见，对大鼠岛叶进行电流刺激，会引起心律变化，并有猝死的可能。

端脑的其他部位：Yamour等研究显示，额叶出血与QT间期延长及神经性T波有关。康惠生报道，端脑各部位脑梗塞均可以出现心电图异常，额颞叶脑梗死异常率为高，分别为81.82%和87.50%。额颞叶损伤后引起心电图改变的原因可能是损伤了13、14区及边缘叶，而导致神经兴奋或抑制的变化，促使心肌电位发生异常改变。Gropp等认为额叶框面皮层（13区）是迷走中枢的重要部位，刺激可引起窦性心动过缓，房性、结性或室性异波。早期试验证实刺激大脑皮质和皮质下区域均可引起心电图异常；刺激额叶、眶皮质、颞叶前部、脑岛及角回可引起ST段和T波波幅和时间的改变；刺激边缘叶、下丘脑和中央灰质可引起室性期前收缩，室内差异性传导。

间脑

间脑位于脑干与端脑之间，连接大脑半球和中脑。虽然间脑的体积不到中枢神经系统2%，但结构和功能却十分复杂，是仅次于端脑的中枢高级部位。

有研究发现[4]，电刺激兔下丘脑背内侧核可引起心率加速、心电图与心外膜电图缺血样改变及血压升高，经心肌乳酸含量与心肌局部血流量测定，证实这种缺血样心电变化确系心肌缺血所致；电刺激下丘脑室旁核能诱发频发性心律失常（室性与室上性期前收缩），显著的血压升高。

脑干

脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于颅后窝前部，自下而上分别为延髓和脑桥以及中脑。

延髓：延髓部位与心律失常有关的核团可划分为：①背侧部：主要有孤束核和背侧延髓中核；②腹背侧部：主要有疑核和腹侧延髓中核；③背内侧部：位于舌下神经核与腹侧的延髓中核之间；④网状结构内侧部：主要有三叉神经脊束核和网状结构外侧核；⑤延髓的中线区：包括中缝大核、苍白核以及隐核，以上部位与网状旁正中核以及下橄榄核被定为减压区。延髓与心血管功能密切相关，心律失常的诱发特点为心律失常多数表现为心率较慢，基本表现为窦性，交界性心律，几乎不出现室性。主要参与心抑制。Campos等研究发现，注射谷氨酸盐到猫延髓腹外侧核嘴部，可以引起心率加快、左室收缩期压力和动脉压上升，P-R间期缩短，诱发交界性心律，说明延髓腹外侧核嘴部通过心脏交感神经产生心脏收缩力增加，神经传导速度加快。

中脑：中脑与心律失常有关的部位主要是中央灰质和网状结构。刺激中脑中央灰质和网状结构可诱发各种心律失常。电刺激大白鼠中央灰质及周围脑区，ECG可见T波低平、ST段下降、单纯性交界性心动过缓、多源性室性期前收缩、窦性-交界性并行心律、窦性-室性并行心律。电刺激犬的中脑网状结构可见P-R间期缩短、QRS波群增宽等预激综合征的改变，同时有多源性室性期前收缩、移动性房性起搏点、心房颤动等。

参考文献

1蒋萌，朱思明.刺激不同脑区和神经核团所致心律失常及机理[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1995，9（3）：161-162.

2陈媛，姚成立.电刺激大鼠岛叶对心血管系统的影响[J].宁夏医学杂志，2008，5（30）：385-387.

3嚴铭玉.急性脑血管病所致的心脏损害23例临床分析[J].上海医学，1997，20（6）：364-365.

4金观源，张荣宝.刺激兔下丘脑不同部位诱发的房性心律失常[J].生理学报，1983，35（4）：440.