支气管哮喘急性发作的急诊处理

张敬

【关键词】哮喘急性发作；急诊治疗

病例简介

患者，男，55岁，主诉“受凉后咳嗽3天，加重伴喘息1天”就诊。3天前天气变化受凉后出现咳嗽，咳白痰，无发热，服用感冒止咳药无效，逐渐出现气短，呼吸困难，吸入万托林4次/d，效果不佳，喘息进行性加重。

本患者反复发作性咳喘十余年，多次住院并行肺功能检查确诊为支气管哮喘。结合此次发作的诱因，咳嗽气短加重的症状以及双肺弥漫响亮呼气相哮鸣音，不难做出支气管哮喘急性发作的诊断。但需要特别注意的是，其急性发作的程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

当哮喘患者来到急诊室时，医生诊治的第一步应是迅速评估发作的严重性，排除潜在的并发症，以最大限度地避免延误治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级标准是根据病史、查体及重要的辅助检查而分为轻、中、重及危重四级。

病史

对于急性发作的哮喘患者常常不能采集到详细的病史，但简单的问诊仍有必要，这一步骤有助于评价患者的清醒程度、精神状态以及说话能力。如果患者难以表达一个完整句甚至完全不能说话，本身即可视为发作严重程度的标志。其次，有助于估计发作开始的时间，确认高危因素。

高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇或等效药物超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从的病史。

应包括呼吸速率、脉搏、奇脉、面色、清晰程度、平卧的能力和说话的能力等项目。病情严重的指标包括心率持续超过120次/min或心动过缓、奇脉（超过25 mm Hg）、相对沉默胸、发绀、嗜睡和意识模糊，需注意许多患者在即将发生致死性的呼吸心跳骤停前意识仍然完全清醒。

本文患者急性发病时的临床特点：端坐体位，大汗淋漓，焦虑不安，只能说出单个字，呼吸频率>30次/min，心率>120次/min，明显的“三凹征”，哮鸣音响亮，常规使用β2受体激动剂症状不缓解，呼吸空气时动脉血气分析：PaO2<60 mm Hg，PaCO2>45 mm Hg，SaO2≤90%，属于哮喘急性发作病情严重程度分级重度。

有无并发症

病情稍有缓解应及时行胸部X线及其他相关检查，以确认是否同时存在一些特殊情况或并发症，如支气管肺炎、大叶型肺炎、肺不张、气胸、纵隔积气等。

急性重度哮喘患者的心电图常有异常改变，包括电轴右偏、顺钟转、右束支阻滞、室上性心律失常。这些改变可能反映存在低氧血症、pH改变或肺动脉高压，也可能反映对心脏直接的机械效应。随着气道阻塞或低氧血症的好转，心电图改变通常会很快恢复正常。

急性哮喘患者中约有1/3会发生乳酸酸中毒，是病情危重的一项指标。

哮喘急诊治疗的目标是处理低氧血症，尽快缓解症状，解除气流限制。急诊处理流程见图1。

急性发作期处理的基本原则：（1）严密观察病情和治疗后反应；（2）积极使用支气管舒张剂；（3）有指征时及时应用全身激素；（4）吸氧；（5）做好人工通气的准备。

及时合理治疗可提高治疗效果，避免短时间内恶化，减少住院，甚至气管插管机械通气，避免哮喘死亡。

氧疗

通过鼻导管或面罩给予较高浓度的氧气使动脉血氧分压至少应达到9 kPa（70 mm Hg）。重度哮喘患者的高碳酸血症并不会因氧疗而加重。高碳酸血症反映气流阻塞的严重程度和肌肉疲劳，低氧血症的解除可增加输送到周围组织的氧量，改善低氧性血管收缩及相关的肺动脉高压，而且氧气本身即可能有支气管扩张效应。

β2受体激动剂

雾化β2受体激动剂是治疗哮喘最有效的支气管扩张剂，可用于急诊室中的所有患者。

1 应尽早开始使用大剂量的雾化沙丁胺醇和特布他林（5～7.5 mg），急性重度哮喘时，推荐起始剂量为沙丁胺醇2.5～5.0 mg或特布他林5.0～10 mg，对起始治疗应该在15～20 min内有明显反应，如果反应不明显，应该再次给药。

2 通常使用的方案是每20 min沙丁胺醇2.5～5.0 mg，持续60 min（3剂），在最初治疗的几小时内每小时一次。对气道阻塞非常严重的患者，必要时可以通过雾化器连续给予β受体激动剂直到获得临床反应。

3 另一种方案为哮喘持续状态，成人沙丁胺醇推荐给药速率限制在0.1～0.2 mg/（kg？h），可能时应在4 h内减小剂量。

4 β受体激动剂静脉给药较雾化吸入并无优势。雾化给药较静脉内给药更有效，也更安全。如果采用静脉给予β受体激动剂，沙丁胺醇的推荐剂量为5 μg/min（范围3～20 μg/min），并根据临床反应调整滴速。

并发症

某些危及生命的情况可加重急性哮喘发作，如纵隔积气或者气胸。一旦发生气胸，必须行紧急肋间闭式引流术。皮下气肿在急性重度哮喘中更为常见，但并不需要马上处理。心脏并发症或者心律失常可由低氧血症所致，也可能为β受体激动剂或茶碱治疗的副作用。

机械通气的适应证

当患者到达急诊室有下列情况：心跳呼吸骤停、不能说话、痉挛、神志模糊、意识丧失或发绀，应紧急进行插管和人工通气。然而，对于治疗失败的非危急的急性哮喘患者，插管的指征较难掌握。推荐的指征包括PaCO2增高、乳酸酸中毒、呼吸频率增加以及出现呼吸衰竭、意识水平降低和低血压。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。