前哨淋巴结活检在早期乳腺癌保乳治疗中的临床应用

李嘉

摘要目的：探讨前哨淋巴结活检（SLNB）在早期乳腺癌保乳治疗中的作用。方法：将乳腺癌患者65例随机分为观察组和对照组，对照组给予改良根治术加全腋窝淋巴结清扫（ALND），观察组给予前哨淋巴结活检，随访观察临床效果。结果：观察组在手术并发症方面明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组在躯体、心理、精神方面评分明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：前哨淋巴结活检在早期乳腺癌保乳治疗中效果确切，优点多，临床医师应根据患者的适应证合理应用。

关键词前哨淋巴结活检早期乳腺癌保乳

前哨淋巴结活检技术（SLNB）是乳腺癌治疗上一个重要的进步。在欧美国家作为乳腺癌治疗标准术式得到了广泛运用。我国此技术开展较晚，仅限于少数医院。本文就我院开展前哨淋巴结活检技术以来，取得的临床情况做一总结。

资料与方法

一般资料：2007年4月～2010年10月收治乳腺癌患者143例，其中Ⅰ～Ⅱ期65例，均为女性。年龄29～82岁，中位年龄43岁，临床检查均无异常。患者术前未作放化治疗。Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者分为SLNB保乳手术组及传统手术组。SLNB保乳手术组20例，传统手术组45例，两组年龄、病理分级、病理类型等一般资料比较差异无统计学意义。

SLNB入组条件：①肿瘤大小：乳腺肿瘤长径≤3cm，为单发，病变局限成簇的微小钙化灶；②肿瘤位置：肿瘤单发，位于周围象限，边缘距乳晕边缘≥2cm；③病理类型：浸润性乳腺癌；④临床检查无区域淋巴结及远处转移；⑤有能力配合后续的保乳治疗；⑥患者有保乳愿望。

方法：SLNB保乳手术组肿瘤切除采用两个切口。根据肿瘤所在位置采用合适切口，肿瘤切除时需连带1cm正常组织。术中快速病理确诊为浸润性乳腺癌的，则分别在切口上下内外基地、不同方位取材。病理检查，需保证切缘阴性。如病理发现癌细胞，则继续扩大切除。如再次阳性则放弃保乳行乳癌根治术。如再次行保乳术，术后乳腺癌原位复发的风险仍然很高，从而使治疗失败。后期的相关治疗效果也会大打折扣，患者同时承受巨大的精神和经济压力。麻醉成功后于乳头乳晕周围皮下组织注入1%的MB 2ml，并按摩乳腺5分钟[1]。术中或术前经病理证实可行SLNB者，于注射MB后15～30分钟内行SLNB术。取胸大肌外缘至腋中线做一沿皮纹斜行切口，长3～4cm，切开皮肤及皮下组织，将发现的染然淋巴结全部切除送检，尤其需要注意的是，在术中发现的非蓝染异常的淋巴结一并切下[2]。术中快速冰冻病理检査证实腋窝前哨淋巴结（SLN）均为阴性，则结束手术；如术中快速冰冻病理证实腋窝淋巴结有转移，则行ALND。若术后常规病理证实腋窝淋巴结有转移，则再次手术行ALND。传统手术组采用改良根治术。乳房全切，经乳腺切口行ALND，中注意保护胸长神经、胸背神经及臂丛神经。清除淋巴结和组织送病理检查。两组根据术前检查指标常规给予相应的放化疗及内分泌治疗。

术后随访：46例患者随访1～38个月，随访期间2～5个月复诊1次。根据复诊结果统计SLNB联合保乳组与传统手术组手术效果。

统计学处理：所有数据采用SPSS170统计软件分析，数据资料以X±S表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。

结果

并发症比较：SLNB联合保乳组上肢水肿1例，疼痛1例，感觉障碍3例；传统手术组上肢水肿11例，疼痛17例，感觉障碍19例。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

术后乳房外观评价：SLNB联合保乳手术后1周，1、3个月采用Harris标准进行外观评价，优14例，良6例，差0例，优良率达100%。

术后随访：全部病例获得随访。随访时间1～38个月，中位随访时间22个月。SLNB联合保乳组1例出现骨转移，转移率为5%；传统手术组2例肺转移，其中1例死亡，转移率为4%。SLNB和传统手术组总生存率分别为100%和98%。组间比较无显著性差异。因患者样本较少，所得数据可靠性较低。更确切的结果有待于大样本预后的统计。

讨论

在我国乳腺癌的发病年龄高峰在45～49岁。很多女性对术后的生活质量要求很高。ALND是乳腺癌治疗的常规方式目的是切除转移淋巴结[3]。根据病理结果指导后续的治疗[4]。在清扫手术时，对组织的大量破坏，有患侧上肢肿胀，患侧上肢运动障碍，疼痛等并发症的发生。并且在临床治疗中发现有70%的腋窝淋巴结阴性患者并没有淋巴结转移。对这部分患者进行ALND治疗不但没有作用反而带来诸多的并发症。Mesina等对89例SLN阴性没行ALND的患者进行随访观察，长期观察结果显示仅1例发生腋窝淋巴结转移。对于SLN阴性，乳腺癌手术时完全可以用SLNB技术替代ALND，从而避免ALND并发症的发生，提高了患者生活质量。

在20例行前哨淋巴结活检的患者中有1例患者前哨淋巴结随未被蓝染，但质感明显坚硬。同进切除送检，病理回报淋巴结检查阳性。SLNB须有高年资医师来完成。我们科室在正式开展SLNB手术之前，已经完成了SLNB的学习曲线，积累了丰富的临床经验。ALND手术的优越性是显而易见。尤其是ALND联合保乳手术，乳房的美容效果更好[5]。由于我们科室操作的病例数量较小，随访时间较短。期待更多的病理样本，更长的随访时间。

SLNB在治疗疾病的同时使更多的乳腺癌患者避免传统ALND手术带来的伤痛。国内外大规模的临床试验将会使这项技术的价值得到更大的体现。临床实践中SLNB还存在着一些问题，如何规范SLNB的操作，精准定位SLNB，降低假阴性率，更加便捷和准确的病理检测方法，都有待于进一步的研究。

参考文献

1Mudun A，Sanli Y，Ozmen V，et al.Comparison of different injection sites of radionuclide for sentinel lymph node detection in breast cancer：single institution experience[J].Clin Nucl Med，2008，33（4）：262-267.

2张毅，杨新华，范淋军，等.腔镜下乳腺癌前哨淋巴结活检临床应用及效果分析[J].中国普外基础与临床杂志，2012，9：19-22.

3吴煌福，穆兰花，熊伟，等.乳腺癌术后修复重建的临床经验[J].临床肿瘤学杂志，2012，17（6）：556-559.

4Tafra L，McMasters KM，Whitworth P，et al.Credentialing issues with sentinel lymphnode staging for breast cancer[J].Am J Surg，2000，180（4）：268-73.

5彭偉强，黄宇康，吴楚成，等.早期乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检的研究现状[J].中国肿瘤临床与康复，2012，3：284-286.