尿激酶联合低分子肝素治疗脑静脉窦血栓临床观察

李琳等

脑静脉窦血栓是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病；占所有卒中不到1%。由于临床症状多样性，且亚急性或慢性发病，常被忽视甚至误诊[1]。目前尚无肯定的治疗方法，采用动脉介入尿激酶溶栓联合低分子肝素治疗的方法治疗[2]，取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

本组患者80例，年龄20～58岁，平均41.2岁，患者临床主要表现为头痛、视物不清、视乳头水肿、恶心呕吐、运动功能障碍及意识障碍。辅助检查：①腰椎穿刺：脑脊液压力>200mmH2O，常规正常，生化除2例蛋白略高外，其余患者脑脊液糖、蛋白、氯化物均在正常范围。②CT及MRI：80例患者均进行CT及MRI检查，其中24例有梗死灶，17例有明显脑组织肿胀，16例显示上矢状窦短T1长乾信号，23例大致正常。48例患者行MRA+MRV检查，其中41例显示不同程度的静脉窦不对称及显影差或不显示。③DSA：80例患者均行脑血管造影（DSA）检查：上矢状窦血栓31例，上矢状窦合并横窦血栓32例，横窦血栓9例，横窦合并乙状窦血栓7例，1例仅表现为全脑循环延长>11秒。

治疗方法：尿激酶+低分子肝素治疗组采用Seld-inger技术经股动脉途径进行双侧颈内动脉造影，术中肝素化，首先进行全脑血管造影，明确脑静脉窦血栓[3]。后将造影导管置于静脉窦血栓优势侧颈内动脉远端，经导管（SF单弯导管）于20分鐘内将25万U尿激酶溶于20ml生理盐水中缓慢注入。同时辅助应用低分子肝素钙抗凝治疗，4100IU静脉注射，1次/12小时，共2周。单纯低分子肝素组仅给予低分子肝素钙抗凝治疗，4100IU皮下注射，1次/12小时，共2周。

疗效评价：根据临床症状改善（有效率）、1个月后腰穿压力恢复正常率（<180mmH20）判定临床疗效。

结果

两组临床症状改善的比较，见表1。

讨论

脑静脉窦血栓产生约80%有明确病因，其机理大致如下：①解剖原因：人脑静脉及脑内静脉窦相互沟通，无静脉瓣控制，血流方向可逆流。②产褥期如有遗传性血栓形成倾向或其他危险因素如心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄>35岁，肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）等；感染因素，如静脉窦言可致感染性血栓形成；非感染性如遗传异常、血液动力学异常及蛋白C和蛋白S缺乏等因素。脑静脉窦血栓是一种特殊类型的脑血管病，治疗目前尚无统一、安全、有效的措施。由于颅内静脉系统解剖结构特殊、血栓形成病程长短、病变累及范围和血液动力学改变各异，亦造成治疗困难。

目前，主要分为对症治疗和对因治疗，在对症治疗中以脱水降低颅内压、糖皮质激素、抑制脑脊液分泌及抗癫痫治疗为主；对因治疗除常规的抗感染治疗、停止口服避孕药及中止妊娠等外，主要采用血管内溶栓治疗和内科保守治疗如低分子肝素抗凝治疗[4]。如果条件允许，对颅内静脉窦患者应首选血管内溶栓治疗，其疗效明显优于保守治疗。吉训明等认为[5]，血管内治疗颅内静脉窦血栓应多种途径，经动脉和静脉途径溶栓、机械性破栓和静脉窦内支架植入术等，而且多种途径联合应用治疗较单一血管内治疗如静脉或动脉溶栓更为有效。

然而，以上方法对操作者的技术要求相对较高，患者经济条件也要许可。症状容早期发现，就诊时间往往较早，且易引起神经科医生重视，治疗往往及时。采取动脉造影基础上，将导管置于静脉窦血栓优势侧颈内动脉远端，25万U尿激酶溶于生理盐水中注射，尿激酶可直接通过动脉-静脉-静脉窦而发挥溶栓作用；同时给予低分子肝素抗凝，防止静脉窦血栓进展或复发[6]。低分子肝素具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶的活性较低（30IU/ml）。药效学研究表明低分子肝素可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。对于静脉窦血栓这一特殊类型脑血管病，目前尚无规范的治疗方案。采用动脉介入注射尿激酶的方法是一种较好的治疗颅内静脉窦血栓的方法，简单易操作，安全经济，更容易被接受。

参考文献

1吴江，贾建平，崔丽英，等.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：8.

2刘新峰.脑血管病介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006.

3陈娟，陈玉萍，魏东宁，编译.欧洲神经科学联盟脑静脉及静脉窦血栓形成治疗指南[J].中国卒中杂志，2007，2（9）：774-778.

4Jan Stam，M.D.Ph.D.Thrombosis of the Cerebral Veins and SinusesN Engl J Med 2005，352：1791-1798.

5吉训明，凌锋，缪中荣.颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗[J].中国脑血管病杂志，2004，1（3）：100-105.

6韩冰，张宏光，周晨光，等.系统治疗下肢深静脉血栓形成1455例临床分析[J].医学研究与教育，2009，26（2）：18-20.