类风湿关节炎并原发性胆汁性肝硬化1例

陈勇　薛妍　何新豪　陈晗　林星

【摘 要】 文章报道了类风湿关节炎并原发性肝硬化病例1例，予以熊去氧胆酸、白芍总苷、保肝药物治疗后，症状改善。

【关键词】 关节炎，类风湿；胆汁性肝硬化；熊去氧胆酸；白芍总苷；保肝药物

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，

PBC）是一种自身免疫性疾病，以慢性胆道梗阻为特征，主要累及35～45岁的女性[1]。持续的肝脏炎症可以引起肝脏瘢痕形成，导致硬化。最常见的首发临床表现为瘙痒、疲劳和黄疸，但大部分患者始终没有症状[2]。PBC本身可以引起关节痛，但多关节痛和滑膜炎则可以排除该病。PBC常与其他非肝病性自身免疫性疾病相关，曾有人提出PBC与类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）并存的比例为1.8%～5.6%，但是相关性的研究很少。本文报道1例RA并PBC病例，并探讨治疗方案。

1 病例资料

患者，女，50岁。以反复多关节肿痛伴晨僵15年，加剧1个月为主诉于2010年11月17日入院。入院前15年全身多关节肿痛，以双侧掌指关节、指间关节、膝关节为著，累及双侧肩、肘、踝及趾间关节，活动受限，晨僵1 h以上，就诊本院，查血清CRP 64 mg·L-1，红细胞沉降率85 mm·h-1，

血清类风湿因子（RF）阳性，双手X线示：第一指间关节周围软组织肿胀。诊断为RA，给予甲氨蝶呤（MTX），柳氮磺吡啶及非甾体类抗炎药等治疗后缓解，但减去甲氨蝶呤1年后，关节肿痛时有反复，无瘙痒、疲劳和黄疸。1个月前上述症状再发。入院体格检查示腹平软，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音。双侧掌指、指间、肘关节肿胀，轻压痛，活动受限，右肘关节1个类风湿结节。实验室检查：血清抗CCP抗体阳性。血生化全套示：白蛋白33 g·L-1，球蛋白36 g·L-1，谷氨酰转肽酶142 IU·L-1，碱性磷酸酶315 IU·L-1，谷丙转氨酶

80 IU·L-1，谷草转氨酶64 IU·L-1。血清甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物均阴性。血清CRP 32 mg·L-1，红细胞沉降率55 mm·h-1，ANA阳性，AMA-M2阳性，AMA-M4阴性，AMA-M9阴性。肝纤四项示：透明质酸酶407.85 μg·mL-1，层黏连蛋白143.16 μg·L-1，

IV型胶原91.45 μg·L-1，甘胆酸18.67 μg·mL-1。X线示：双手第一指间关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松，关节面破坏，关节间隙狭窄。B超示：①左肝囊肿；②左内叶稍高回声斑块（血管瘤？）；③门静脉系胆胰脾未见明显异常声像。诊断为①RA；②PBC。予熊去氧胆酸、白芍总苷、保肝药物等治疗后，症状改善。2011年4月11日复查谷氨酰转肽酶52 IU·L-1，碱性磷酸酶118 IU·L-1，

谷丙转氨酶50 IU·L-1，谷草转氨酶46 IU·L-1。随访至2013年5月，病情稳定。

2 讨 论

患者反复多关节肿痛伴晨僵15年，RF高滴度阳性，抗CCP抗体阳性，X线有典型RA改变，故RA成立。有肝功能异常病史，以ALP、GGT增高为主，甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物阴性，结合血清抗线粒体抗体及肝纤四项报告，支持原发性胆汁性肝硬化诊断。对AMA阳性并具有PBC典型临床表现和生化异常的患者，肝活检对诊断并非必须。理论上PBC并RA并不少见[3-4]，但临床报道不多。2002年艾脉兴等[5]报道1例。英国的Watt[6]报道了160例PBC队列研究，12例（8%）合并RA。RA、PBC都是自身免疫性疾病，已有数个对照实验研究免疫抑制剂的疗效，熊去氧胆酸、激素和免疫抑制剂治疗有效[7]。2012年《Clin Rheumatol》报道了葡萄牙里斯本风湿病学研究中心用利妥昔单抗和熊去氧胆酸成功治疗的难治性RA并PBC并干燥综合征1例[8]。本例患者加用熊去氧胆酸治疗后症状显著好转，与文献报道的结果相一致。

3 参考文献

[1] Kaplan MM，Gershwin ME.Primary biliary cirrhosis[J].N Engl J Med，2005，353：1261-1273.

[2] Bergasa NV.Pruritus and fatigue in primary biliary cirrhosis[J].Clin Liver Dis，2003，7（4）：879-900.

[3] 蒋明.中华风湿病学[M].北京：华夏出版社，2004：769-780.

[4] Siegel JL， Luthra H， Donlinger J，et al. Association of primary biliary cirrhosis and rheumatoid arthritis[J].J Clin Rheumatol，2003，9（6）：340-343.

[5] 艾脉兴，曾小峰.类风湿关节炎合并原发性胆汁性肝硬化一例[J].中华医学杂志，2002，82（14）：994.

[6] Watt FE，James OFW，Jones DEG.Patterns of autoimmunity in PBC patients and their families：a population-based cohort study[J].Q J Med，2004，97（7）：397-406.

[7] 石运莹，史旭华，费允云，等.熊去氧胆酸及其联合激素和免疫抑制剂治疗原发性胆汁性肝硬化的临床观察[J].中华风湿病学杂志，2011，15（2）：91-92.

[8] Polido-Pereira J，Rodrigues AM，Canh?o H，et al.Primary biliary cirrhosis in a rheumatoid arthritis patient treated with rituximab， a case-based review[J].Clin Rheumatol，2012 ，31（2）：385-389.