类风湿关节炎中医治疗中扶正法的应用体会

2013-04-29 00:44杨莉
风湿病与关节炎 2013年9期
关键词:中医治疗扶正类风湿

杨莉

【摘 要】 在类风湿关节炎患者正气亏虚、内脏虚损成为主要矛盾时,正确应用扶正法,能缓解患者的病情,提高疗效。文章从健脾、补肾、益气、补阴血等方面探讨了扶正法在类风湿关节炎临床中的具体应用方法。

【关键词】 关节炎,类风湿;扶正;中医治疗

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种异质性疾病,个体差异很大,特别对治疗困难的RA患者,应该仔细辨识。笔者认为,攻邪是RA的主要治法之一,但在正气亏虚、内脏虚损成为主要矛盾时,正确应用扶正法,能缓解患者的病情,提高疗效,甚至挽救患者的生命,此为中医治疗RA的优势所在。扶正法在RA中医治疗中的应用是一个很大的课题,关于这方面的讨论,医家们发表了不少文章,各有论述。在此,笔者仅就在临床实践中应用扶正法治疗RA的一些具体体会,介绍如下。

1 调理脾胃

1.1 药物损伤脾胃 RA患者在长期服用西药或某些对胃有刺激的中药时,常常出现胃脘不适或疼痛、大便稀溏不成形或腹泻、食欲不振等,并因胃肠道反应不能耐受药物而停止治疗,此时就需要顾护调理脾胃。患者常表现为脾气虚或脾阴虚或胃阴虚的证候,在应用攻邪中药治疗RA时,可合用香砂六君子汤、参苓白术散、益胃汤等,健脾益气,滋养胃阴,可改善患者脾胃不适的症状,减少因药物所致的胃肠道反应,使患者能坚持治疗,从而提高依从性。同时,脾胃功能好可使药物吸收增加,疗效得到提高。另外,蔺亚东[1]认为,RA的治疗是一个长期的过程,不仅要在出现脾胃损伤后顾护脾胃,在早期即要重视,因口服-胃肠吸收是RA治疗的主要给药途径,现阶段生物制剂并不能代替;同样脾胃为后天之本,脾胃受损,亦影响对饮食的受纳,使患者体质变差,更有甚者会加重病情。

1.2 素体脾虚 RA患者平素脾虚,或年老体衰,有面色无华、食欲不振、大便不成形的症状,西药基本不能耐受,这类患者常寻求中医药治疗。在治疗RA的驱邪药中,如祛风、散寒、除湿、清热等药物,应加入健脾益气之品,如四君子汤、桂枝汤、保元汤等扶正以驱邪,患者多能耐受治疗,并获得较好的疗效。刘健[2]认为,在活动期针对脾胃运化失司,湿聚为痰,留驻关节之证,常应用急则治标、兼顾本虚的原则,以健脾燥湿药,配以祛风散寒清热之法,常用薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等;在缓解期常偏重于治本,通过调养后天,扶助正气,针对本病脾胃虚弱、中气不足、气血亏虚、筋脉失养之特点,可用补益脾胃、益气养血法,常用党参、白术、黄精、玉竹、白扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等,既补益气血,又补而不腻。

2 补 肾

2.1 久病及肾 若RA患者久服西药无明显疗效,关节疼痛,寒热象均不明显或有寒象,常是久病及肾或寒湿入肾之证。补肾驱邪多能获效,常用鹿衔草、巴戟天、川续断、独活寄生汤等配入方中,或用尪痹片等补肾驱邪之品,常能收效。另外,对RA患者素体肾虚,先天不足,常规治疗效果不佳者,补肾驱邪亦常能获效。近年来,许多医家应用补肾法治疗RA,取得了很好的效果。著名中医学家朱良春[3]教授认为,益肾壮督以治其本,肾虚为本,痹痛为标,本虚标实是RA的基本病机。朱良春教授创立的益肾蠲痹丸,重用熟地黄、当归大补肾中真阴,又用全蝎、蜈蚣、僵蚕等搜风通络,标本兼顾。著名中医学家焦树德[4]教授确立的尪痹治疗大法以补肾祛寒为主,辅以化湿散风、养肝荣筋、祛瘀通络,在处方立药上,自拟补肾祛寒治尪汤。方中以熟地黄填精补血,滋养阴精;制附片补肾阳,祛寒邪,温阳化气;川续断、补骨脂补肾壮筋为君药,充分体现了“温肾扶阳,培阴生阳”之妙用。

2.2 骨质疏松 老年、长期使用激素及中晚期RA患者,一般会出现关节畸形、功能障碍而导致患者活动减少,常伴有骨质疏松。补肾壮骨、强壮腰膝之品如骨碎补、补骨脂、巴戟天、川续断等对骨质疏松的疗效已得到大家的共识,可减轻症状,修复已破坏的骨质,减少骨折的风险。谢雁鸣等[5]用骨碎补总黄酮、淫羊藿总黄酮及菟丝子总黄酮分别对成骨细胞进行体外培养,并进行比较,得出3种中药总黄酮对成骨细胞活性均有促进作用,其中以骨碎补总黄酮的作用最为广泛,淫羊藿总黄酮次之,菟丝子总黄酮最差的结论。

3 补肺气、元气

3.1 肺间质病变 部分中晚期RA患者可伴有肺间质病变,常有动则心悸气短、乏力、胸闷、咳喘等症状,此为肺气大虚之证,补肺气是常用的治疗方法之一,可配合活血化瘀、宣肺化痰通络、补肾纳气之品。黄芪、党参等是常用的补肺气之品。钟丽丹等[6]针对风湿病肺间质病变虚、痰、瘀的病理,临床治疗以益肺肾、化痰瘀、通肺络为原则,辨证论治,取得了较好的临床疗效。

3.2 药物伤气 西药免疫抑制剂、大剂量的驱邪中药等可耗伤元气,患者自觉乏力、困倦。劳累后则关节疼痛加重,气虚邪滞,反致邪不能驱,伍用补气之品可扶正驱邪,减轻气虚的症状,提高治疗效果。

3.3 反复感冒免疫力减低 患者素体虚弱,易反复感冒。治疗RA的驱邪中药或西药免疫抑制剂进一步降低了机体的卫外功能,使患者感冒不断,不能耐受治疗。伍用参芪之类中药能提高机体卫外功能,减少感冒的发生,从而提高患者治疗的依从性,使患者能够坚持长期的治疗。

4 补阴血

4.1 贫血、白细胞减少、血小板减少 素体血细胞减少,或治疗RA药物抑制骨髓造血等原因引起贫血或白细胞减少或血小板减少,根据辨证选用方药如四物汤、四君子汤,补肾药如阿胶等,常有很好的提升红细胞、白细胞及血小板的作用。血细胞恢复正常,减少了免疫抑制药物的副作用,为使用治疗RA的攻邪药物控制病情创造条件。现代药理研究表明[7],党参、黄芪、当归能促进红系造血祖细胞的生长,刺激红细胞生成素的产生,提升血红蛋白水平;党参、川芎、何首乌、茯苓对机体细胞免疫及体液免疫均有较好的调节作用;党参、茯苓、陈皮、沙棘等健脾和胃药可有效地增强胃肠道功能,减少药物不良反应,促进造血原料的吸收。

4.2 合并干燥综合征 合并干燥综合征的RA患者常有阴血虚或脾阴虚的表现,可伍用滋阴养血润燥之品如生脉饮、益胃汤、沙参麦冬汤、六味地黄汤、参苓白术散等,润养脾胃及阴血,缓解口眼干症状,同时防止风湿药燥伤阴分。

5 RA无纯虚证,邪去正安,祛邪以扶正

滑膜炎是RA主要的病理改变,表现为关节的滑膜增生、血管翳,中医辨证多认为属于湿热、痰湿、瘀血之邪。所以,虽然中医药治疗RA常使用扶正法,但是在RA的活跃期应以驱邪为主,攻邪应是RA的主要治法 。邪去正安,祛邪以扶正,驱邪法使用于RA的活跃期,扶正法可作为RA的辅助治法。

6 病案举例

患者,女,63岁,RA病史5年。患病前体健,无基础疾病,无RA家族史。患病以来,西医药治疗曾一度好转,因胃脘不适,自行停用西药。因病情复发,又辗转就诊于省内各家医院,服用过多种中药(具体不详),使用过西药免疫抑制剂、激素、生物制剂等,病情无明显好转。服西药即胃脘不适,而拒绝服用西药。食欲不佳,进食时常呕吐、腹泻,体质量下降10 kg余,全身衰弱,失去治疗的信心。现症:消瘦,面色无华,行走困难,轮椅推入,四肢大小关节肿痛,腕、膝、掌指、指(趾)间关节肿大畸形,扪之灼热感,生活不能自理,不欲食,腹泻每日数十次,服药即胃脘胀痛或腹泻。舌红胖,苔白厚腻,苔面黑色水滑,脉细滑。实验室检查:血常规Hb 8.5 g·L-1,血小板正常,白细胞正常,肝肾功除球蛋白升高外余正常,抗CCP抗体>

300 RU·mL-1,RF 251 RU· mL-1,CRP 28 mg·L-1,

ESR 56 mm·h-1。辨证:脾胃虚弱,痰饮化热,饮热阻络。治则:健脾化湿,祛痰泻火通络。方用香砂六君子汤合防己黄芪汤合上中下痛风汤加减(药用:人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、砂仁、藿香、生姜、干姜、大枣、炒黄柏、苍术、防己、黄芪、制南星、桂枝、威灵仙、红花、羌活、桃仁、川芎、黄连、山药、隔山撬)水煎服,15剂,每2日1剂。同时雷公藤片,每次10 mg,每日1次。

二诊:患者服药后关节肿痛略有减轻,能进食少许食物,恶心、嗳气,但无明显呕吐腹泻。上方加生石膏20 g,继服15剂,每2日1剂。同时雷公藤片加量至每次10 mg,每日3次,口服;醋酸泼尼松每次5 mg,每日1次,口服。三诊,黑苔渐化,食量逐渐增加,能在搀扶下行走,仍以上方加减,逐渐加入攻邪的药物,来氟米特每次10 mg,隔日1次;甲氨蝶呤每次5 mg,每周1次,余药同前。后攻邪药逐渐加量至来氟米特每次10 mg,每日1次;甲氨蝶呤每次7.5 mg,每周1次;中药继以上方加减。治疗约1年余,体质量增加10 kg余,生活自理,缓慢步行前来就诊。纳食尚可,无腹泻,关节轻度肿痛,舌黑苔已化,实验室检查:血常规正常,肝肾功正常,抗CCP抗体162 RU·mL-1,RF 119 RU·mL-1,CRP(-),ESR 28 mm·h-1。患者又恢复了生活的信心。体会:该患者就诊时,脾虚邪盛,当健脾驱邪同时行进,考虑到患者脾虚甚,攻邪恐不胜,故治疗开始时以扶正为主,攻邪之药小剂量渐进。正气逐渐恢复,驱邪之药渐增大剂量,患者病情逐渐得到缓解。

全国名老中医药专家娄多峰教授将RA的病因病机归纳为正气虚弱、邪气侵袭、痰瘀气滞三方面。当患者以正气虚弱为主证时,当以扶正为本[8]。临床上,中医的扶正法对于一些西药治疗效果不佳或不能耐受西药、久病或年老体衰的患者,在辨证的基础上使用,确有优势,能缓解这类患者的病情。

7 参考文献

[1] 蔺亚东.类风湿关节炎治疗中顾护脾胃经验的探讨[J].江西中医药,2013, 44(1):5-6.

[2] 刘健.类风湿性关节炎从脾论治探讨[J].安徽中医学院学报,2004,23(1):2-3.

[3] 史宇广,单书健.当代名医临证精华:痹证专辑[M].北京:中医古籍出版社,1988:1-11.

[4] 阎小萍,焦树德.尪痹三悟[J].中国医药学报,1993,8(5):47-49.

[5] 谢雁鸣,秦林林,于向东,等.骨碎补、淫羊藿、菟丝子总黄酮对成骨细胞体外培养影响的比较研究[J].

中国中医药信息杂志,2005,12(7):22-24.

[6] 钟丽丹,洪鸿彬.陈湘君教授治疗风湿病肺间质病变经验介绍[J].新中医,2006,38(10):13-15.

[7] 侯家玉.中药药理学[M].北京:中国中医药出版社,2002:8.

[8] 李满意,娄玉钤,杨林江.娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结[J].风湿病与关节炎,2013,2(7):45-50.

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