类风湿关节炎中医治疗中扶正法的应用体会

杨莉

【摘 要】 在类风湿关节炎患者正气亏虚、内脏虚损成为主要矛盾时，正确应用扶正法，能缓解患者的病情，提高疗效。文章从健脾、补肾、益气、补阴血等方面探讨了扶正法在类风湿关节炎临床中的具体应用方法。

【关键词】 关节炎，类风湿；扶正；中医治疗

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种异质性疾病，个体差异很大，特别对治疗困难的RA患者，应该仔细辨识。笔者认为，攻邪是RA的主要治法之一，但在正气亏虚、内脏虚损成为主要矛盾时，正确应用扶正法，能缓解患者的病情，提高疗效，甚至挽救患者的生命，此为中医治疗RA的优势所在。扶正法在RA中医治疗中的应用是一个很大的课题，关于这方面的讨论，医家们发表了不少文章，各有论述。在此，笔者仅就在临床实践中应用扶正法治疗RA的一些具体体会，介绍如下。

1 调理脾胃

1.1 药物损伤脾胃 RA患者在长期服用西药或某些对胃有刺激的中药时，常常出现胃脘不适或疼痛、大便稀溏不成形或腹泻、食欲不振等，并因胃肠道反应不能耐受药物而停止治疗，此时就需要顾护调理脾胃。患者常表现为脾气虚或脾阴虚或胃阴虚的证候，在应用攻邪中药治疗RA时，可合用香砂六君子汤、参苓白术散、益胃汤等，健脾益气，滋养胃阴，可改善患者脾胃不适的症状，减少因药物所致的胃肠道反应，使患者能坚持治疗，从而提高依从性。同时，脾胃功能好可使药物吸收增加，疗效得到提高。另外，蔺亚东[1]认为，RA的治疗是一个长期的过程，不仅要在出现脾胃损伤后顾护脾胃，在早期即要重视，因口服-胃肠吸收是RA治疗的主要给药途径，现阶段生物制剂并不能代替；同样脾胃为后天之本，脾胃受损，亦影响对饮食的受纳，使患者体质变差，更有甚者会加重病情。

1.2 素体脾虚 RA患者平素脾虚，或年老体衰，有面色无华、食欲不振、大便不成形的症状，西药基本不能耐受，这类患者常寻求中医药治疗。在治疗RA的驱邪药中，如祛风、散寒、除湿、清热等药物，应加入健脾益气之品，如四君子汤、桂枝汤、保元汤等扶正以驱邪，患者多能耐受治疗，并获得较好的疗效。刘健[2]认为，在活动期针对脾胃运化失司，湿聚为痰，留驻关节之证，常应用急则治标、兼顾本虚的原则，以健脾燥湿药，配以祛风散寒清热之法，常用薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等；在缓解期常偏重于治本，通过调养后天，扶助正气，针对本病脾胃虚弱、中气不足、气血亏虚、筋脉失养之特点，可用补益脾胃、益气养血法，常用党参、白术、黄精、玉竹、白扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等，既补益气血，又补而不腻。

2 补 肾

2.1 久病及肾 若RA患者久服西药无明显疗效，关节疼痛，寒热象均不明显或有寒象，常是久病及肾或寒湿入肾之证。补肾驱邪多能获效，常用鹿衔草、巴戟天、川续断、独活寄生汤等配入方中，或用尪痹片等补肾驱邪之品，常能收效。另外，对RA患者素体肾虚，先天不足，常规治疗效果不佳者，补肾驱邪亦常能获效。近年来，许多医家应用补肾法治疗RA，取得了很好的效果。著名中医学家朱良春[3]教授认为，益肾壮督以治其本，肾虚为本，痹痛为标，本虚标实是RA的基本病机。朱良春教授创立的益肾蠲痹丸，重用熟地黄、当归大补肾中真阴，又用全蝎、蜈蚣、僵蚕等搜风通络，标本兼顾。著名中医学家焦树德[4]教授确立的尪痹治疗大法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风、养肝荣筋、祛瘀通络，在处方立药上，自拟补肾祛寒治尪汤。方中以熟地黄填精补血，滋养阴精；制附片补肾阳，祛寒邪，温阳化气；川续断、补骨脂补肾壮筋为君药，充分体现了“温肾扶阳，培阴生阳”之妙用。

2.2 骨质疏松 老年、长期使用激素及中晚期RA患者，一般会出现关节畸形、功能障碍而导致患者活动减少，常伴有骨质疏松。补肾壮骨、强壮腰膝之品如骨碎补、补骨脂、巴戟天、川续断等对骨质疏松的疗效已得到大家的共识，可减轻症状，修复已破坏的骨质，减少骨折的风险。谢雁鸣等[5]用骨碎补总黄酮、淫羊藿总黄酮及菟丝子总黄酮分别对成骨细胞进行体外培养，并进行比较，得出3种中药总黄酮对成骨细胞活性均有促进作用，其中以骨碎补总黄酮的作用最为广泛，淫羊藿总黄酮次之，菟丝子总黄酮最差的结论。

3 补肺气、元气

3.1 肺间质病变 部分中晚期RA患者可伴有肺间质病变，常有动则心悸气短、乏力、胸闷、咳喘等症状，此为肺气大虚之证，补肺气是常用的治疗方法之一，可配合活血化瘀、宣肺化痰通络、补肾纳气之品。黄芪、党参等是常用的补肺气之品。钟丽丹等[6]针对风湿病肺间质病变虚、痰、瘀的病理，临床治疗以益肺肾、化痰瘀、通肺络为原则，辨证论治，取得了较好的临床疗效。

3.2 药物伤气 西药免疫抑制剂、大剂量的驱邪中药等可耗伤元气，患者自觉乏力、困倦。劳累后则关节疼痛加重，气虚邪滞，反致邪不能驱，伍用补气之品可扶正驱邪，减轻气虚的症状，提高治疗效果。

3.3 反复感冒免疫力减低 患者素体虚弱，易反复感冒。治疗RA的驱邪中药或西药免疫抑制剂进一步降低了机体的卫外功能，使患者感冒不断，不能耐受治疗。伍用参芪之类中药能提高机体卫外功能，减少感冒的发生，从而提高患者治疗的依从性，使患者能够坚持长期的治疗。

4 补阴血

4.1 贫血、白细胞减少、血小板减少 素体血细胞减少，或治疗RA药物抑制骨髓造血等原因引起贫血或白细胞减少或血小板减少，根据辨证选用方药如四物汤、四君子汤，补肾药如阿胶等，常有很好的提升红细胞、白细胞及血小板的作用。血细胞恢复正常，减少了免疫抑制药物的副作用，为使用治疗RA的攻邪药物控制病情创造条件。现代药理研究表明[7]，党参、黄芪、当归能促进红系造血祖细胞的生长，刺激红细胞生成素的产生，提升血红蛋白水平；党参、川芎、何首乌、茯苓对机体细胞免疫及体液免疫均有较好的调节作用；党参、茯苓、陈皮、沙棘等健脾和胃药可有效地增强胃肠道功能，减少药物不良反应，促进造血原料的吸收。

4.2 合并干燥综合征 合并干燥综合征的RA患者常有阴血虚或脾阴虚的表现，可伍用滋阴养血润燥之品如生脉饮、益胃汤、沙参麦冬汤、六味地黄汤、参苓白术散等，润养脾胃及阴血，缓解口眼干症状，同时防止风湿药燥伤阴分。

5 RA无纯虚证，邪去正安，祛邪以扶正

滑膜炎是RA主要的病理改变，表现为关节的滑膜增生、血管翳，中医辨证多认为属于湿热、痰湿、瘀血之邪。所以，虽然中医药治疗RA常使用扶正法，但是在RA的活跃期应以驱邪为主，攻邪应是RA的主要治法 。邪去正安，祛邪以扶正，驱邪法使用于RA的活跃期，扶正法可作为RA的辅助治法。

6 病案举例

患者，女，63岁，RA病史5年。患病前体健，无基础疾病，无RA家族史。患病以来，西医药治疗曾一度好转，因胃脘不适，自行停用西药。因病情复发，又辗转就诊于省内各家医院，服用过多种中药（具体不详），使用过西药免疫抑制剂、激素、生物制剂等，病情无明显好转。服西药即胃脘不适，而拒绝服用西药。食欲不佳，进食时常呕吐、腹泻，体质量下降10 kg余，全身衰弱，失去治疗的信心。现症：消瘦，面色无华，行走困难，轮椅推入，四肢大小关节肿痛，腕、膝、掌指、指（趾）间关节肿大畸形，扪之灼热感，生活不能自理，不欲食，腹泻每日数十次，服药即胃脘胀痛或腹泻。舌红胖，苔白厚腻，苔面黑色水滑，脉细滑。实验室检查：血常规Hb 8.5 g·L-1，血小板正常，白细胞正常，肝肾功除球蛋白升高外余正常，抗CCP抗体>

300 RU·mL-1，RF 251 RU· mL-1，CRP 28 mg·L-1，

ESR 56 mm·h-1。辨证：脾胃虚弱，痰饮化热，饮热阻络。治则：健脾化湿，祛痰泻火通络。方用香砂六君子汤合防己黄芪汤合上中下痛风汤加减（药用：人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、砂仁、藿香、生姜、干姜、大枣、炒黄柏、苍术、防己、黄芪、制南星、桂枝、威灵仙、红花、羌活、桃仁、川芎、黄连、山药、隔山撬）水煎服，15剂，每2日1剂。同时雷公藤片，每次10 mg，每日1次。

二诊：患者服药后关节肿痛略有减轻，能进食少许食物，恶心、嗳气，但无明显呕吐腹泻。上方加生石膏20 g，继服15剂，每2日1剂。同时雷公藤片加量至每次10 mg，每日3次，口服；醋酸泼尼松每次5 mg，每日1次，口服。三诊，黑苔渐化，食量逐渐增加，能在搀扶下行走，仍以上方加减，逐渐加入攻邪的药物，来氟米特每次10 mg，隔日1次；甲氨蝶呤每次5 mg，每周1次，余药同前。后攻邪药逐渐加量至来氟米特每次10 mg，每日1次；甲氨蝶呤每次7.5 mg，每周1次；中药继以上方加减。治疗约1年余，体质量增加10 kg余，生活自理，缓慢步行前来就诊。纳食尚可，无腹泻，关节轻度肿痛，舌黑苔已化，实验室检查：血常规正常，肝肾功正常，抗CCP抗体162 RU·mL-1，RF 119 RU·mL-1，CRP（-），ESR 28 mm·h-1。患者又恢复了生活的信心。体会：该患者就诊时，脾虚邪盛，当健脾驱邪同时行进，考虑到患者脾虚甚，攻邪恐不胜，故治疗开始时以扶正为主，攻邪之药小剂量渐进。正气逐渐恢复，驱邪之药渐增大剂量，患者病情逐渐得到缓解。

全国名老中医药专家娄多峰教授将RA的病因病机归纳为正气虚弱、邪气侵袭、痰瘀气滞三方面。当患者以正气虚弱为主证时，当以扶正为本[8]。临床上，中医的扶正法对于一些西药治疗效果不佳或不能耐受西药、久病或年老体衰的患者，在辨证的基础上使用，确有优势，能缓解这类患者的病情。

7 参考文献

[1] 蔺亚东.类风湿关节炎治疗中顾护脾胃经验的探讨[J].江西中医药，2013， 44（1）：5-6.

[2] 刘健.类风湿性关节炎从脾论治探讨[J].安徽中医学院学报，2004，23（1）：2-3.

[3] 史宇广，单书健.当代名医临证精华：痹证专辑[M].北京：中医古籍出版社，1988：1-11.

[4] 阎小萍，焦树德.尪痹三悟[J].中国医药学报，1993，8（5）：47-49.

[5] 谢雁鸣，秦林林，于向东，等.骨碎补、淫羊藿、菟丝子总黄酮对成骨细胞体外培养影响的比较研究[J].

中国中医药信息杂志，2005，12（7）：22-24.

[6] 钟丽丹，洪鸿彬.陈湘君教授治疗风湿病肺间质病变经验介绍[J].新中医，2006，38（10）：13-15.

[7] 侯家玉.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2002：8.

[8] 李满意，娄玉钤，杨林江.娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：45-50.