24例重型颅脑损伤术后并发脑梗死临床探讨

曾奋勇 钱春林 曾勇

【摘要】目的：探讨颅脑损伤术后脑梗的发病机制、早期诊断及治疗方法.方法 回顾性分析 24 例重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死患者的临床资料。结果 随访6个月按格拉斯哥GOS预后评定标准，治愈12例、中残6例、重残3例、植物生存1例、死亡2例。结论早期诊断和早期治疗是提高疗效的保证，及时手术，术中、术后进行正确预防和治疗，将有助于改善患者的预后和提高生存质量。

【关键词】颅脑损伤；脑梗死

【中图分类号】R161.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-270-01

颅脑损伤开颅术后并发大面积脑梗死是严重并发症之一，其发病机制仍未完全明确，更由于其较高的漏诊率、病死率和致残率，严重危害患者的预后，现对我科于2009年3月至2013年2月经头颅CT或MRI证实为脑外伤术后并发脑梗死的24例患者的发病机制、诊断及救治措施总结报道：

1资料与方法

1.1临床资料：本组24例中，男性17例，女性5例；年龄19-66岁，平均38.4岁；车祸伤11例，坠落伤8例，打击伤5例；硬膜外血肿3例，硬膜下血肿7例，脑内血肿9例，广泛脑挫裂伤5例；GCS评分3～5分15例；6-8分9例，单侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大5例；首次头颅CT示颅内血肿表现外，均有中线结构偏移，环池明显受压或消失，均未见脑梗死；入院后立即行开颅血肿清除术，其中硬膜外血肿2例还纳骨瓣外，其余22例行去骨瓣减压术；大面积脑梗死发生时间为术后第1～6d，平均2.5d。

1.2治疗方法：出现大面积脑梗死患者中由于17例已行去大骨瓣减压术，予以保守治疗，包括脱水降颅压、抗脑血管痉挛、补充血容量、亚低温等综合治疗[1]。5例再次行标准大骨瓣减压手术，采用硬膜放射状剪开，自体筋膜减张缝合，术后辅以综合治疗。

2结果

随访6个月按格拉斯哥GOS预后评定标准，治愈12例、中残6例、重残3例、植物生存1例、死亡2例。

3讨论

重型颅脑损伤并发脑梗死是颅脑损伤较为严重的并发症之一，尤其是并发大面积脑梗死时，其病死率及致残率都大大增加，由于重型颅脑损伤患者意识条件及损伤本身造成的肢体功能障碍等，造成梗死与损伤的相互掩盖，使梗死极易漏诊，使本来就很危重患者的病情雪上加霜，被称为颅脑外伤中除原发性损伤和继发出血性脑损伤之外的“第三种打击力量机¨[2]，通过分析本组脑外伤术后并发脑梗死患者的临床表现及文献复习，脑梗死的发病机制概括起来主要有：（1）外伤性动脉夹层分离：外伤性动脉夹层分离常可引起致命的脑梗死。颈椎钝性损伤、颈部挥鞭样损伤，有时甚至很轻微的外伤都可以引起动脉夹层分离。（2）解剖因素：①基底节区特点是血供差，且供血的脉络膜动脉分支多呈剧烈弯曲，头部外伤时，易使其发生扭曲、移位、痉挛，最终导致血栓；②大脑后动脉从基底血管出发经大脑脚至小脑幕切迹，易造成小脑幕切迹疝压迫大脑后动脉，造成狭窄。由此可见，基底节区和颞枕部是外伤后脑梗死易发部位。（3）外伤后病理分析：脑外伤后蛛网膜下隙出血导致脑血管痉挛，颅内外血管受力出现牵拉、扭曲等引起的痉挛，导致血液流变学的改变，若血小板黏附性增强则会使相应供血区血流受阻有可能导致血栓。另外，血管内皮素、5-羟色胺、自由基、组胺等蛛网膜下隙出血分解产生的血管活性物质，也可引发脑血管痉挛导致脑梗死[3]。（4）医源性因素：手术清除血肿时常需去大骨瓣减压，若硬脑膜未做减张缝合修补，术后易使皮瓣血流人颅内，造成对脑血管的持续刺激，引起脑血管痉挛形成脑梗死；术中对残留颅内血液及其降解产物未能及时冲洗清除，部分血性降解产物进入蛛网膜下腔参与脑脊液循环，刺激脑血管。开颅手术时的操作和刺激，可引起脑血管的痉挛；术中脑组织过度暴露，未加用湿棉片保护，脑表面干燥（患者应用脱水剂过量导致血液浓缩或应用高渗液体如清蛋白及为了降低颅压而使机体补液量不足，使血液处于高黏滞状态等原因都可促进脑梗死形成[4]。

预防及处理：术后大面积脑梗死病死率高，因此及早发现、及早治疗是十分必要的，结合文献及我们的经验教训，可以从以下几个方面预防：对于合并颅底骨折患者，行颈内动脉彩色 B 超检查，以防颈内动脉血栓形成导致大面积脑梗死 [5]，若首次术后 CT 证实血肿彻底清除，可予低分子右旋糖酐及丹参预防。对于脑中线有明显移位或脑疝者，应尽快手术，避免脑疝时间过长。术中强调彻底减压，必要时行天幕裂孔切开，缓解对大脑后动脉的压迫[6]。对合并有蛛网膜下腔出血者，早期应用钙离子拮抗剂尼莫地平，可预防脑血管痉挛。术后3 d 每天复查 CT，患者若有意识下降时应立即复查 CT。若CT 无再出血，怀疑脑梗死时有条件可建议 MRI 检查，因为后者诊断早期脑梗死较 CT 敏感。一经发现脑梗死应立即予以相应治疗，停用止血药，早期行气管切开术，以保持呼吸道通畅，改善缺氧状态。 监测中心静脉压，积极补充血容量，改善微循环，可降低大面积脑梗死的发生率，高热者使用亚低温治疗，降低脑组织的代谢，可减少脑梗死的发生。目前关于外伤性脑梗死的文献报道很多.也提出了很多的治疗方案，但外伤性脑梗死患者临床疗效却不尽人意。

综上所述，笔者认为：重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死是多因素综合作用的结果，合并脑疝、颅底骨折、蛛网膜下腔出血等可能是术后大面积梗死发生的重要原因。及时手术，术中、术后进行正确预防和治疗，将有助于改善患者的预后和提高生存质量。

参考文献

[1] 孙晓峰.外伤性大面积脑梗塞的原因与救治体会. 中国临床神经外科杂志，2007，12 （2）：106 108.

[2] 刘 东.重型颅脑损伤术后并发脑梗死34例诊治体会陕西医学杂志2011，40（l）：57-59.

[3] 陈晟. 脑外伤术后并发脑梗死的临床分析中国医师进修杂志2010.3.15 33（8） 57-58

[4] 靳 清.39例颅脑外伤术后并发脑梗死的临床分析.重庆医学2008，37（16）：1802-1803.

[5] 齐岚平.外伤性颈内动脉血栓所致大面积脑梗死的手术治疗.中华神经外科杂志，2005，21（2）： 97-98.

[6] 胡英明.重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死临床分析.安 徽 医 学，2012，33（6） 725-726.