玻璃体联合小梁切除治疗晶状体脱位继发青光眼

林忠

【摘要】目的：探讨玻璃体联合小梁切除治疗晶状体脱位继发青光眼的疗效及手术并发症。方法：对我院45例晶状体脱位继发青光眼患者进行玻璃体联合小梁切除术治疗。结果：术后视力提高39例，占86.7%，与术前相比差异有统计学意义（P<0.01）。眼压下降维持正常范围。未发生视网膜裂孔、玻璃体出血等严重并发症。结论：晶状体联合小梁切除是治疗晶状体脱位继发青光眼的安全有效方法。

【关键词】晶状体联合小梁切除；晶状体脱位；继发青光眼

【中图分类号】R776.1 R775.3【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-227-02

1资料和方法

1.1 一般资料：选自我院2005年1月至2009年12月住院治疗的由于眼外伤致晶状体脱位继发青光眼患者45例45眼，年龄18～72岁，平均48.3±4.2岁，男32例，女13例。右眼26眼，左眼19眼。外伤后就诊时间1～17d。

1.2 眼部情况： 45例晶状体脱位继发青光眼患者均有眼部外伤史，既往无青光眼病史。每例患者行常规眼科检查：视力、眼压，前房角镜检查房角、裂隙灯及眼底检查。条件许可者行角膜内皮细胞显微镜检查。术前最佳矫正视力手动～0.5，平均视力0.20±0.13。术前眼压28.4～53.5mmHg（1kPa=7.5mmHg），平均（33.2±4.3） mmHg。口服及眼部用降眼压药物，仍有17例眼压在30mmHg以上。晶状体半脱位32例，完全脱位13例，脱位于前房6例，脱于玻璃体腔内8例，嵌在瞳孔领5例。术前并发症：角膜均有不同程度水肿，前房出血14例，晶体浑浊23例，囊膜破裂5例，有视网膜脱离及大量玻璃体积血病例不在本研究范围。

1.3 手术方法：本组病例在药物消炎降眼压处理，前房或玻璃体出血吸收、眼部炎症反应减轻后行手术治疗。手术方式均采用前段玻璃体切割晶状体摘出联合人工晶状体植入及小梁切除术，33眼植入前房型人工晶体，11眼行睫状沟缝线固定后房型人工晶体植入术。具体方法：球后麻醉、开睑，上方沿角膜缘剪开球结膜，反眉弓巩膜隧道切口，脱于前房晶体予注入粘弹剂直接娩出。对于嵌在瞳孔领的晶体，从角巩缘切口注入粘弹剂很容易托出晶体到前房。处理落于玻璃体腔内晶状体则相对复杂一些，术前患者俯卧半小时，待晶体上浮于瞳孔区，在9点位侧切口穿刺注入粘弹剂，并用穿刺针托住晶状体送往前房，用截囊针截开前囊膜，娩出晶状体核，玻璃体切割器切除残留晶状体囊膜、皮质和前部玻璃体。后房晶体缝线固定术者于睫状沟位置引入10-0聚丙烯线，将人工晶体袢两端固定虹膜后。植入前房型人工晶体者，前房内注入卡米可林0.2ml，缩小瞳孔至3mm左右，前房注入黏弹剂，植入前房型人工晶体，调整襻于水平位，抽吸干净前房内黏弹剂。巩膜瓣下切除小梁组织1×3mm及周边虹膜，恢复前房，缝合巩膜和结膜切口，结膜下注射庆大霉素地塞米松注射液。

1.4 术后处理和随访：术后静脉滴注抗生素、地塞米松3～5天、局部使用醋酸泼尼松龙滴眼液，短效扩瞳剂等，1周后出院。观察随访6～12个月，平均7.8个月，记录视力、眼压、眼前节和眼底情况。

1.5 统计学处理：观察记录术前和术后1个月的视力和眼压变化。统计学处理使用SPSS11.5统计学软件，采用单因素方差分析，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力： 术后视力提高39例（86.7%），经统计学比较，手术前后视力比较，差异有统计学意义（P<0.01），4例患者因伴有严重视神经挫伤，术后视力无改善。

2.2 术后眼压：术后1月38例眼压小于21mmHg，平均（13.52±2.46）mmHg；7例术后眼压维持在21～30mmHg，经局部使用降眼压滴眼液3～6月，追踪复查眼压，全部得到控制后停药，术后眼压与术前眼压相比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 手术并发症：早期角膜轻度水肿15只眼，早期前房葡萄膜反应较明显18只眼，黄斑囊样水肿3只眼，经相关处理症状缓解。未发生角膜内皮失代偿、玻璃体出血、人工晶体偏位及其他严重并发症。

3讨论

正常情况下，晶状体由晶状体悬韧带悬挂于睫状体上， 晶状体的前后轴与视轴几乎一致。外伤或一些疾病使晶状体位置改变，称为晶状体脱位。外力性晶状体脱位以闭合性眼挫伤中多见，尤其是过熟期白内障和高度近视眼，晶状体悬韧带本身存在附着松弛等病变，更易导致晶状体半脱位或全脱位。一般来说，晶状体透明的轻度半脱位且无并发症者，可随诊暂不需手术处理，配矫正眼镜即可。如果脱位晶状体嵌于瞳孔中央继发青光眼，或晶状体明显晃动有完全脱位可能，或晶状体发生混浊影响视力、或出现继发青光眼等并发症者就必须摘出晶状体。本组患者继发了青光眼，经药物降眼压效果不佳，故考虑手术治疗。晶状体滞留在玻璃体腔内，会造成视力下降和视物变形，诱发晶状体溶解性青光眼和过敏性葡萄膜炎，增加视网膜裂孔和视网膜脱离的发生，所以摘出落入玻璃体腔的晶状体也成为众多眼科医生的共识。外伤性晶状体脱位合并继发性青光眼的原因较为复杂，主要有： 虹膜前粘、瞳孔阻滞、房角后退、房角挫伤、小梁网炎症、水肿而影响房水排出，脱位晶状体对虹膜睫状体的机械刺激引起神经血管反射，房水生成增加并影响房水循环致眼压升高，观察部分病例眼压高达50mmHg以上，药物治疗无明显效果，必须尽快手术治疗。避免视力进一步受损。

晶状体脱位常用的晶状体摘出方法有晶状体囊内摘出术、晶状体囊外摘出术、晶状体超声乳化术[1-3]。晶状体囊内摘出术包括冷冻法和圈套器法，操作简单，可以完整的摘出晶状体，缺点是切口大，前房稳定性不佳，玻璃体脱出严重，目前已基本淘汰。由于本组病例术前眼压高，角膜内皮情况不良，为避免出现角膜内皮失代偿，故未使用晶状体超声乳化术。我们体会小切口晶状体囊外摘出联合前部玻璃体切割术的优点有：（1）切口较小，可根据晶状体核的大小决定切口长度，一般不超过5mm，前房稳定性较好，无需缝合。（2）术中利用粘弹剂和灌注液可排除部分晶状体核和皮质，使用玻璃体切割器切除囊膜、残留皮质和前部玻璃体，用时较短。（3）避免了超声乳化能量对角膜内皮的损伤，术后反应轻，恢复快。

手术操作的体会：（1）充分利用粘弹剂促使晶状体上浮，同时压低玻璃体，避免玻璃体过多溢出，还有利于保护角膜。（2）角巩膜切口以反眉弓巩膜隧道切口为佳，做到内切口大、外切口小，这样有利于娩出晶状体核，伤口密闭性也好。（3）对于晶状体全脱位于玻璃体腔，我们体会到术中采用俯卧位，晶状体由于重力作用都会前移至瞳孔区，随即用针头经睫状体扁平部插入后房托起晶状体，将晶状体送至瞳孔区固定，从角膜缘切口可轻松娩出晶状体。当然采用后段玻璃体切割联合晶状体切除术同样可以有效摘除晶状体，但操作复杂，并发症多，如医源性视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变等。利用俯卧体位取出晶状体，操作简单有效，对眼部损伤较小。

本研究结果显示玻璃体切割联合小梁切除治疗晶状体脱位继发青光眼具有良好的手术效果和安全性，眼压控制效果满意。长期随访未发生严重并发症。

参考文献

[1] 田，张荷珍.晶状体脱位的手术方法选择探讨[J].眼外伤职业眼病杂志2000；22（6）：656-657.

[2] 黄敏丽，区显宁.外伤性晶状体脱位的手术治疗[J].广西医科大学学报 2004；21（2）：226-227.

[3] 张向梅，王文伟.晶体手术联合玻璃体切割术治疗晶体脱位[J].中国实用眼科杂志1996；14（10）：602-603.