脉冲染料激光治疗皮肤微静脉畸形疗效分析

刘祥厦　范燕芳　李颖阳　曾瑞曦

[摘要]目的：观察595nm脉冲染料激光治疗皮肤微静脉畸形的疗效和不良反应，分析疗效相关因素，初步探讨皮肤镜技术在皮肤微静脉畸形治疗和随访中的作用。方法：应用595nm脉冲染料激光治疗皮肤微静脉畸形患者226例，观察治疗效果、不良反应，比较疗效与患者性别、年龄及病变类型等因素间的相关性，运用皮肤镜技术对疗效及不良反应进行评价分析及随访。结果：脉冲染料激光治疗皮肤微静脉畸形的总体有效率为51.8%，发生副反应7例（3.09%），其疗效与患者年龄、病灶类型等因素相关（P<0.05），与性别无明显相关性；皮肤镜技术可明确区分病灶残留与色素沉着，指导后续治疗。结论：595nm脉冲染料激光治疗皮肤微静脉畸形安全性高，疗效良好，副反应低，皮肤镜技术可用于皮肤微静脉畸形激光治疗疗效的客观评价及随访。

[关键词]脉冲染料激光；皮肤微静脉畸形；皮肤镜

[中图分类号]R732.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）09-0957-03

皮肤微静脉畸形（Capillary Malformations）是常见的一种皮肤先天性血管畸形，以真皮乳头层血管扩张为特点[1]，旧称鲜红斑痣，葡萄酒色斑等，既往治疗采用放射性核素敷贴、冷冻或硬化剂注射等，易导致局部瘢痕，甚至出现局部组织坏死等并发症[2]。脉冲染料激光特别是配备动态冷却系统的595nm可调脉冲染料激光的出现，使这类疾病的治疗有了显著性进展。自2010年9月以来，笔者科室应用595nm可调脉冲染料激光治疗皮肤微静脉畸形患者226例，结合皮肤镜技术进行随访与评价，疗效良好，副反应少，现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料：微静脉畸形患者共226例，其中男109例，女117例，男：女=1：1.07，年龄2～52岁，治疗次数3～8次，随访时间3～30个月；既往曾接受过手术、冷冻、同位素等其他方法治疗的患者未纳本组病例。

1.2设备及参数：采用595nm脉冲染料激光治疗仪（Vbeam II，Candela公司，美国），波长595nm，脉宽0.5～40ms可调，能量7～14J/cm2，频率1.5Hz，光斑直径3～10mm可选，常用7mm。动态冷却：喷射20～40ms，间隔10～40ms。

1.3治疗前准备：治疗前充分向患者说明治疗风险，签署治疗同意书。治疗前予2%利多卡因乳膏表面麻醉1h，操作者及患者均佩戴滤光镜或眼罩；每次治疗前做光斑试验，以激光照射该处皮损后呈灰褐色为最佳能量密度。

1.4治疗方法：治疗时采用激光垂直照射病灶，根据患者的年龄、皮损类型、面积、部位、颜色、血管粗细和激光照射瞬间皮肤的反应选择合适的光斑、能量、脉宽、动态冷却喷射时间和间隔时间，同时参考最佳能量密度；光斑不重叠；治疗后皮损以轻度紫癜反应为宜，用冰袋外敷5～10min，红霉素软膏外涂保护创面，注意防晒，忌食刺激性食物，避免局部搔抓，有结痂处待其自然脱痂愈合，每次治疗间隔8周；同时，记录患者资料包括年龄、性别、皮肤类型、皮损的颜色、皮损大小和病变部位、治疗参数、副作用、并发症等；每次治疗前后及随访时均在同样的光线和环境下采用同一数码相机（D90 18mm-105mm，Nikon，日本）照相及美国3Gen公司生产DemLiTeDL3皮肤镜拍摄病灶相同标记点处以备疗效评估及随访。

1.5疗效判定标准：由两个独立的有经验的皮肤科医生根据照片同时结合皮肤镜进行疗效评价，按Goh标准进行疗效评价。痊愈：皮损消退>90%；显效：皮损消退61%～90%；改善：皮损消退30%～60%；无效：皮损消退<30%。有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.6统计学分析：数据采用SPSS13.0软件进行统计分析。单向有序R×C列联表资料的组间比较采用Ridit分析，以α=0.05为显著性检验水准。

2 结果

2.1治疗结果：226例患者，其中粉红型122例（54.0%），紫红型80例（35.4%），增厚型24例（10.6%），总体有效率为51.8%。226例患者中发生副反应的共7例（3.09%），其中色素沉着3例（1.33%），色素减退3例（1.33%），增生性瘢痕1例（0.44%）。

2.2影响因素

2.2.1不同性别间皮肤微静脉畸形的激光治疗效果：本组研究中，男109例，女117例，男：女=1：1.07。治疗的有效率分别为53.2%、50.4%，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2.2不同年龄组的皮肤血管性疾病激光治疗疗效：根据既往经验，笔者将病例按年龄大小分为三组：小于或等于6岁组、7～18岁组（包括7岁）和大于18岁组。三组的有效率分别为57.1%、59.4%、和33.3%，Ridit统计学分析显示三组间差异在统计学意义（P<0.05）。

2.2.3不同病灶类型的皮肤微静脉畸形的激光治疗疗效：VbeamII脉冲染料激光治疗不同类型的皮肤微静脉畸形的疗效如表3所示，粉红型的治疗疗效最高（71.3%），其次是紫红型（35.0%），最后为增厚型（8.3%），Ridit分析比较三组间有效率差异存在统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

近十年来随着人们认识的提高，在血管性疾病的分类上已不再采用Virchow提出的分类概念（毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤），而更多地采用Mulliken [1]报道的血管瘤和血管畸形的生物学分类方法。根据Mulliken的理论皮肤微静脉畸形是一种先天性真皮毛细血管畸形。临床上皮肤微静脉畸形分为三种类型：①粉红型：红斑颜色为粉红色，此型病变血管管径细、位置表浅，多见于儿童；②紫红型：红斑颜色为紫红色，此型病变血管管径粗、位置较深，多见于成年人；③增厚型：红斑多为深紫色，表面增厚，可略微突出皮肤，严重者表面可有疣状结节生长，此型病变血管较紫红型管径粗、位置更深，多见于年龄较大者[2]。皮肤微静脉畸形由于病灶多发生于颜面部等外露部位，影响容貌，患者或家属对治疗有强烈愿望和较高的要求，传统治疗方法，如：放射性核素敷贴、冷冻或硬化剂注射等易导致局部瘢痕、色素减退，甚至局部组织坏死等并发症，临床应用受到一定限制[3]。随着Anderson和Parrish[4]提出了选择性光热作用理论以及脉冲激光特别是配备动态冷却系统的595 nm可调脉冲染料激光的出现，使这类疾病的治疗有了显著性的进展。

笔者通过对226例皮肤微静脉畸形脉冲染料激光治疗的回顾性分析发现，患者的治疗效果与患者的年龄、病灶类型有关，而与患者的性别无明显相关性。笔者认为年龄小的患者皮肤组织学厚度薄，同时其病灶的血管管径也较大年龄组小，有利于激光对病灶靶点的选择性作用，从而达到闭塞血管治疗皮肤微静脉畸形的目的，所以我们认为对合适的病例应尽早进行治疗，一方面在早期患者病灶浅表、面积相对小，需要治疗次数将有可能减少；另一方面，年龄小的患者在治疗后恢复时间相对短，出现并发症的可能性小。同时，病灶类型对应的是畸形血管的粗细程度，同等能量密度作用下，细的畸形血管较粗的畸形血管更容易闭塞而达到治疗目的。对于大部分粉红型的皮肤微静脉畸形的治疗，单纯脉冲染料激光治疗可以达到较好的治疗效果；而对于增厚型的病例，595nm的脉冲染料激光治疗效果差，说明这类病例不宜采用单一的治疗，可以结合光动力、手术治疗来改善外观[5-6]。

皮肤镜技术是一种非创伤性技术，它可以观察到包括表皮下部、表真皮交界处及真皮乳头层等结构。近年来，皮肤镜技术已越来越多地应用于随访非色素性疾病的治疗效果[7]。在治疗前后效果评估方面我们采用结合皮肤镜进行评估，能够有效区分皮肤微静脉畸形的残留和治疗后色素沉着，为皮肤微静脉畸形的治疗评价和随访提供了相对客观的依据。由于皮肤镜技术受限于拍摄位置的主观性，在本研究中，我们选取病例有标志性的皮损处做前后对比，大大减少了由于拍摄位置不同带来的假阴性或假阳性结果。

脉冲染料激光治疗皮肤血管性疾病选择性高，副作用和不良反应少见[8-9]。治疗后可能导致局部皮肤紫癜、水疱等，一般1周左右可自行消失；色素改变或瘢痕等副反应较少见，发生率约2%[10]，色素改变等均能在3～6个月恢复至正常肤色。本组研究中副反应共7例（3.09%），其中色素沉着3例（1.33%），色素减退3例（1.33%），保守治疗3～6个月均可见不同程度改善；增生性瘢痕1例（0.44%）；3例色素减退及增生性瘢痕的患者治疗后均由局部水疱形成，其中增生性瘢痕的患者考虑为局部能量密度过高导致，所以，对于年龄小的患者，由于在治疗过程中存在配合的问题，应十分注意同一病灶位置多次重复治疗，避免瘢痕等不良反应的发生，同时可加强水疱局部护理，避免局部感染等。对于局部色素改变可予保守观察，一般3～6个月均有不同程度的改善；对于增生性瘢痕应积极治疗，包括局部适当压力、外用硅酮类药物等，抑制瘢痕进一步增生。

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[收稿日期]2013-04-11 [修回日期]2013-05-10

编辑/李阳利