肌皮瓣法下睑袋修复术经验总结

杨丽丽　李桂芹　代丹丹

[摘要]目的：总结过去20年治疗下睑袋的经验。方法：对本组689例下睑袋患者，根据具体情况、采用肌皮瓣法、结合眶隔固定、收紧缝合、眼轮匝肌悬吊等步骤进行手术治疗，手术后随访1～5年，结果：所有受术者下睑袋消失、局部皮肤皱褶减少、外形明显改善。结论：下睑袋整形手术适合任何年龄，但必须结合眶隔收紧缝合，眼轮匝肌悬吊等手术步骤，术后效果满意。

[关键词]眼睑整复术；下睑袋；修复手术

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）09-0925-03

下睑袋是指下睑组织堆积膨出或下睑皮肤松垂使眼睑形如袋状造成眼部臃肿征像。其形成的原因是：下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜及眶隔的脂肪出现退行性改变[1]。部分年轻人也可发生，多与家族遗传有关，一般下睑皮肤松弛不明显[2]，下睑袋形成的程度及变化有着个体差异，所以，手术的方法也不尽相同。笔者在多年的临床实践中对下睑袋的形成机制和病理变化及个体差异等几个方面进行了研究，予以总结报道。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组689例（1378眼），其中男91例，女598例，年龄28～70岁。

1.2手术方法：切口沿外侧角切开皮肤连同皮下眼轮匝肌一同切开，在眼轮匝肌深面深层结缔组织和眶隔浅面中间进行分离、向下分离至眶下缘，在眼轮匝肌深面进行钝性分离，此间隙组织疏松，易于分离，必要时可进行锐性分离，此时多余的眶隔自然疝出，钝性分离眶隔脂肪的筋膜组织，使脂肪完全脱出，用镊子轻轻向外牵拉，钳夹组织团基底部并剪除、断端止血、将轮匝肌悬吊在下睑板或固定在外侧眶骨膜上。还可以根据眼轮匝肌情况做纵向收紧缝合或折叠缝合：向外上方牵拉下睑皮瓣，令患者向上注视，此时超过切口线的皮肤即要剪除的多余皮肤，如眼轮匝肌肥厚在皮肤切口下方2mm处，则顺肌纤维走行方向适量切除一条，彻底止血。用5-0丝线连续或间断缝合皮肤切口，也可用6-0丝线无创伤缝线或皮内缝合。

1.3 结果：本组689例，1378只眼，手术后随访669例，时间1～3年，下睑袋消失，皮肤皱纹减少，切口愈合平整，无瘢痕，下睑无凹陷。12例早期有下睑轻度外翻，1～3月恢复，受术者对手术效果满意。

2 讨论

下睑袋整形手术是美容外科常用手术，也是很容易出现问题的手术之一。由于下睑区域组织老化的病理改变和临床表现比较复杂、且形式不同，要想获得满意的术后效果，必须对手术适应证的选择及手术操作的要求更加严格。根据每个患者睑袋的类型，结合术者临床经验选择适当的手术方式，掌握好去皮、去脂量以及娴熟的操作技巧[3]。其成功的关键须注意一下几个问题：

2.1 手术前应注意的问题

2.1.1 局部情况：①首先仔细观察受术者的下睑区域情况，皮肤和眼轮匝肌松弛程度、皱纹多少、眶隔后脂肪增多还是疝出、有无眶缘沟等、再确定手术方式；②了解求美者的要求：医患要充分交流，针对患者的要求和想法，在基本方法基础上，方可选择手术步骤；③介绍手术所能达到的效果，因为手术虽然能矫正局部的缺陷或畸形，但手术的创伤或其局限性常不免使手术结果有一定的缺憾（如：睑袋手术不能完全除掉鱼尾纹等），和并发症，另外一个人睑袋的出现同时眼睑周围的皮肤组织结构也有严重的老化，将对眼睑部的手术效果产生不利影响，（如眼睑的手术间接接使鱼尾纹显得明显等）；④为减少渗血、皮肤青紫、术前可给止血药及维生素C等药物。

2.1.2 严格掌握适应证：有心里障碍、对手术效果期望值过高、固执己见者、不建议手术。有出血疾病、糖尿病、严重肝肾疾病等均属手术禁忌范畴。

2.1.3 切口设计：按着美学整形原则及临床经验，精心设计好切口线，一般沿下睑缘1～2mm画一条与睑缘平行的切口线，或沿下睑皱壁的隐现设计切口，内端向内延伸超过泪小点2～3mm为宜，外端从外眦鱼尾纹中线向下延伸5～10mm，如果睑部皮肤较多、眶部皮肤较少、鱼尾纹明显、皮肤弹性差、非瘢痕体质者、最好设计远离切口，这种切口可以切除更多有皱纹皮肤及弹性不良的皮肤，手术后效果更佳，而且不易造成睑外翻。关于切口的内端位置，传统观念主张不超过泪小点，避免泪小点外翻而导致泪溢，但结果内眦部往往出现“猫耳”影响美观。笔者多年临床实践证明，切口线超过泪小点做适当的皮肤切除，结果均未出现泪小点移位和流泪，有瘢痕等并发症，内眦部皮肤皱纹明显减少。

2.2 术中应注意事项

2.2.1 麻醉：2%利多卡因5ml加0.1%肾上腺素加地塞米松5mg混合液1.5～2ml沿切口皮下浸润麻醉勿过量，以免影响去皮的准确度，麻药内加地塞米松可减轻组织水肿，预防感染。

2.2.2 去皮量的掌握：由于睑袋手术的对象多为40岁以上的中老年人，皮肤弹性较差，去皮不足，手术效果不佳，去皮过多则宜出现睑外翻或睑球分离现象。所以，要想手术效果满意，笔者的原则是术前仔细估量，术中认真对照，先保守切除，若不足再补切。①先在外眦处按切口线切开，沿睑缘画线剪开，然后向下分离皮瓣，按切口线一次剪除多余皮肤，待眶脂肪及眼轮肌处理完毕后，往往外侧皮肤有残余情况，可根据多少及创口张力再行切除，这样会将皮肤最大限度切除，又不使眼睑外翻；②眼轮匝肌的薄厚与皮量有很大关系，眼轮匝肌肥厚眼睑有力，不易造成外翻，可多切些皮肤，眼轮匝肌菲薄者无力收缩眼睑，容易造成睑外翻，去皮量要少；③下睑偶发中、下睑皱襞以上至下睑缘者一部分的皮肤最薄，质地也最揉软，弹性好，色泽较眶缘部深，形成眼“轮晕”，可加深“眼神”，该处皮肤组织极少，在下睑眼轮匝肌的烘托下，塑成一微凸起的立体外观，可以增加美感。在睑袋整修中，这一部分皮肤应保留。

2.2.3 眶隔脂肪的处理：①可根据脂肪是疝出还是增多、有无睑缘沟的存在，是否有下睑凹陷的局部情况而定；脂肪疝出者可少去除或不去除，重点对眶隔做一折叠收紧缝合；眶隔脂肪增多者可去除较多脂肪，术后效果好；去脂肪时不能用力牵拉，以免去脂过量，导致下睑凹陷，或将球后脂肪去除，同时应根据双侧睑袋情况，决定两侧去脂量，避免两侧不对称；②眶缘沟的处理：将眶隔内的脂肪修剪成脂肪瓣，以充填凹陷的部位（又称弓状缘释放）[5]。方法是术前在皮肤上标记凹陷的部位，在眼轮匝肌与眶隔之间进行剥离，向下到眼轮匝肌与眶隔之间钝性剥离，向下到眼轮匝肌下缘，向外达眶突，形成皮肤-肌肉瓣，沿眶下缘切开眶隔膜，打开脂肪包膜，将凸出形成睑袋的眶脂肪经切口释放，覆盖并缝合于眶下缘稍下方的骨膜上，以掩盖眶下缘轮廓，形成内窄外宽，蒂在外侧的眼轮匝肌瓣，并将其向内上方悬吊固定于外上眶缘的骨膜上，切除多余皮肤与肌肉，缝合皮肤切口。该术式可有效地消除下睑袋畸形，避免下睑凹陷和减少下睑退缩与外翻等并发症的发生，但手术比较复杂，难度较大，应严格掌握适应证[2]。

2.2.4 眶隔膜的处理：眶隔膜的张力对于限制眶脂肪的膨出有着重要的意义。因此在去除脂肪后，可做做眶隔膜的收紧缝合，以恢复其张力。

其方法有笔者采用了以下两种：①眶隔折叠缝合：适宜不切除膨出的眶脂肪者，将眶隔中份做一排与睑缘弧度一致的折叠缝合，以收紧松弛的眶隔；②眶隔重叠缝合：适用于眶脂肪部分摘除者，方法是分离出眶隔后方的内、中、外三团脂肪球，根据情况适量切除，然后还纳残余眶脂肪，再将切口下缘的眶隔上拉至切口上缘的眶隔的后面，在远离睑板处做一排贯穿此两侧眶隔的褥式缝合，边缘边调整其适当的张力，然后如发现此隔过于松弛，可适当的做部分切除；③眶隔膜固定：也可根据情况将眶隔膜固定于眶下缘外侧骨膜上，但一定要注意下睑缘的位置，避免导致两侧睑缘高度不对称或睑外翻。

2.2.5 眼轮匝肌的处理：①首先是眼轮匝肌的切开位置，笔者认为应低于皮肤切口下方2mm，即轮匝肌切口距睑缘4mm，错开轮匝肌的切口缝合与皮肤的切口缝合，避免了术后两侧组织缝合后瘢痕的重叠；②眼轮匝肌悬吊：将眶部眼轮匝肌悬吊在下睑板前的中下方，这样牵引力的作用方向向下，作用点在睑板而不在睑缘，因此可以有效去除睑袋，防止睑缘外翻，保留原有的眼轮匝肌睑缘部隆起的外观；注意眼轮匝肌不要过分拉紧，如将下睑拉向后下方，可造成下睑退缩，易误切过多皮肤；应在去除眶脂肪后先切除多余皮肤，然后再悬吊眼轮匝肌。悬吊是其牵引点不要太靠近睑缘，勿牵拉太紧，以免产生睑缘变形[6]；也可将眼轮匝肌用3-0丝线固定于外侧骨膜上，此点应在外眦韧带外上方，注意调整眼轮匝肌瓣的悬吊张力；③眼轮匝肌纵向和横向的收紧缝合：纵向缝合方法是若眼轮匝肌较肥厚，可切除一条多余的肌肉，然后用6-0可吸收线做上下轮匝肌的间断缝合，若轮匝肌较菲薄，可不予去除，可将轮匝肌的切口上唇上提，与轮匝肌的上唇重叠缝合；横向收紧方法是可在外眦皮肤切口处的轮匝肌做一楔形切除，然后做褥式缝合。

2.2.6 切口皮肤缝合技巧：表皮缝合应用6-0无损伤尼龙线或7-0丝线，先从外眦角处的皮肤切口缝起，应带上真皮，以减轻切口张力，创口对平整，打结松紧适中，间断缝合或连续缝合，也可皮内缝合，以减少缝合反应及瘢痕。

2.3 术后护理问题

2.3.1 术毕压迫创面及冷敷，一般用冰袋或冰奶间断冷敷48h。尤其是术毕20min内立即压迫创面，切勿搓动，对于防止皮下渗血，皮肤青紫，早日恢复十分重要。72h可热敷，促进血液循环，加速消肿。

2.3.2 术后常规服用抗生素3～5天，预防感染。

2.3.4 术后次日更换敷料，清洁伤口，一般可以除去包扎。

2.3.4 术后4～5天拆线，年龄大者皮肤愈合能力较弱，拆线应延长7天拆线。

[参考文献]

[1]丁芷林，汪良明.美容外科手术技巧[M].北京：北京出版社，1997，76-77.

[2]邢新，薛春雨.睑袋整复术进展[J].中华医学美学美容杂志，2008，9（4）：318-320.

[3]屈晶，高飞.远睑缘下切口去睑袋220例[J].中华医学美学美容杂志，2007，7（1）：92-93.

[4]马晓玲，张一鸣.睑袋整形术的术式选择和治疗体会[J].中国美容医学，2001，10（1）：49-50.

[5]Hamra ST.Arcus marginalis release and orbital fat presrvaitionin midface rejuvenation.Plast Reconstr Surg，1995，96：354-356.

[6]王炜.眶隔筋膜韧带提紧-睑袋整形的新思路[J].中华医学美容杂志，2009，6：284-286.

[收稿日期]2013-03-28 [修回日期]2013-05-10

编辑/张惠娟