浅析结肠幼年性息肉的内镜诊治体会

张志华 钱峰 胡军 贾建红 张顺风 赵作静 张小玉

【摘 要】 目的：探讨小儿结肠幼年性息肉的内镜下特点及治疗方法。方法：选用2008年12月～2012年6月在我院就诊的结肠幼年性息肉患儿40例，其中男24例，女16例；年龄最小2岁，年龄最大13岁，平均年龄4.8岁。回顾性分析内镜下息肉诊断及切除的相关资料。结果：参与研究的40例患儿均行结肠镜检查，共发现息肉48枚，以单发为主，少数多发，其中28枚位于直肠，18枚位于乙状结肠，2枚位于降结肠。症状以血便最常见，其次为贫血、腹痛，少数表现为肛门肿物脱出。40例全部常规内镜下钳取活组织及内镜下息肉切除的标本行组织学检查，结果证实均系幼年性息肉。结论：幼年性结肠息肉一般发生在学龄前阶段，常见症状为血便及贫血，病变多位于直肠及乙状结肠。无痛结肠镜的普及在该病的诊断及治疗中具有重要作用。

【关键词】 儿童；结肠；幼年性息肉；无痛结肠镜

幼年性息肉多见于学龄前儿童，临床表现主要为血便、贫血、腹痛等。幼年性息肉平均发病年龄为5.0～7.4岁，且男多于女[2]，大约80%息肉位于直肠、乙状结肠[3，4]，极少数位于盲肠、升结肠[5]。幼年性息肉常见症状与其组织学表现密切相关。构成幼年性息肉的腺管多无异型，间质内有出血，毛细血管充血，表面上皮常有脱落，故其临床症状多为便血，内镜所见也为充血发红的息肉，长期慢性失血，可导致贫血。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组幼年性息肉患儿40例，其中男24例，女16例，年龄2～13岁，平均4.8岁。以出生至12个月记为1岁，13个月～24个月记为2岁，依次类推，儿童年龄范围为14岁以下（包含14岁）。临床症状以血便或大便带血最常见，其次为贫血、腹痛，少数表现为肛门肿物脱出。行结肠镜检查共发现息肉48枚，以单发为主，少数多发，其中28枚位于直肠，18枚位于乙状结肠，2枚位于降结肠。常规结肠镜检查钳取活组织检查均提示幼年性息肉。

1.2 器材及治疗方法 所用器械：电子结肠镜（日本OLYMPUS CF-260AI、PENTAX公司EC-3890i）、高频电发生器（OLYMPUS ELECTROSURGICAL UNIT PSD-30）、圈套器、内镜注射针、三爪钳等。肠道准备：检查前3d进食低脂、细软、少渣的半流质饮食，如牛奶、豆浆、面条、粥等，避免进食绿色蔬菜、带籽瓜果及红肉等。检查前一晚可口服缓泻剂，如乳果糖、四磨汤等。检查当日禁食早餐，于术前4h左右口服硫酸镁粉或复方聚乙二醇电解质散等盐制剂，如肠道准备差者可给予清洁灌肠，直至排出清水样便。术前检查：常规查血常规、凝血、心电图、免疫三项等。签署协议：签署息肉切除术前知情同意书及麻醉知情同意书，告知患儿父母可能出现的出血、穿孔、感染等风险及麻醉风险。内镜下息肉治疗：由专业麻醉师常规给予丙泊酚/芬太尼等药物，行心电监护，监测患儿心率、呼吸及血氧饱和度。常规进行结肠镜检查，确定息肉部位、形態（采用山田分型），对于山田Ⅰ型（广基）、Ⅱ型（无蒂）、Ⅲ型（亚蒂）的息肉于基底部注射甘油果糖肾上腺素，使病变隆起后使用圈套器圈套息肉，基底部电切除；对于Ⅳ型（有蒂）使用圈套器圈套息肉根部后直接用高频电电切除，选择合适功率（电凝30W，电切35W），对于基底部宽或粗蒂者可分次凝切。切除后观察确定创面无穿孔及活动性出血后退镜，必要时可使用钛夹夹闭创面。术后可根据息肉的大小、数量、形态、切除难度及出血、 穿孔风险来评定患者是否需住院治疗。如出血、穿孔可能性小，则门诊输液观察6h后院外治疗，否则需住院观察。术后嘱禁食6h，卧床休息，保持大便通畅，避免剧烈活动，2周内进食无渣半流质饮食，避免粗纤维食物。切除标本常规送病理科行组织学检查。

2 结 果

40例研究对象共有息肉48枚，其中4例患儿为多发息肉。息肉分布：直肠28枚，乙状结肠18枚，降结肠2枚。症状：血便31例，贫血15例，肿物脱垂于肛门外5例。息肉分型（山田分型）：Ⅰ型6枚，Ⅲ型15枚，Ⅳ型27枚。息肉大小：最大直径3.0cm，最小直径0.8cm，平均直径1.8cm。所有息肉均在无痛内镜下行黏膜切除（EMR）（部分病例见图1）。息肉切除后观察6h，未出现、腹痛、出血、穿孔、发热等并发症。术后半年、1年随访无血便及肿物脱出肛门外，血常规正常。

病例1

病例2

图-1部分病例图片：病例1患儿，女，4岁，乙状结肠息肉，EMR术；病例2患儿，男，5岁，直肠息肉，EMR术。

3 讨 论

幼年性息肉属错构瘤，1957年由Horrilleno[1]命名，由黏膜腺体及黏液囊肿组成，结缔组织间质较多，由于其腺管具有囊性扩张，其中充满黏液及中性白细胞，细胞间质中细胞成分丰富，有淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性白细胞。也有人认为与黏膜慢性炎性腺体阻塞黏液潴留有关，故又称贮留性息肉。幼年性息肉平均发病年龄为5.0～7.4岁，且男多于女[2]，大约80%息肉位于直肠、乙状结肠[3，4]，极少数位于盲肠、升结肠[5]。幼年性息肉常见症状与其组织学表现密切相关。构成幼年性息肉的腺管多无异型，间质内有出血，毛细血管充血，表面上皮常有脱落，故其临床症状多为便血，内镜所见也为充血发红的息肉。长期慢性失血，可导致贫血。幼年性息肉绝大部分为良性，仅有少数恶变报道[6]。幼年性息肉看不到黏膜肌层的树枝状增生，也看不到腺瘤所常见的黏膜肌层突入息肉内，因此是易自然脱落的一种息肉，成年后往往由于细长蒂扭转而自行脱落，故30岁以上人中只占6.21%。若息肉蒂较长，则表现为肿物脱出肛外。一般认为孤立性幼年性息肉与大肠癌无关，但曾有报道[6]多发性幼年性息肉，可伴有大肠息肉不典型增生、腺瘤及大肠腺癌。本研究结果与以往研究相比较平均年龄偏低，考虑可能与当地经济条件较好，内镜普及率较高有一定关系。

幼年性息肉多有便血、小细胞低色素贫血、腹痛等症状，严重影响其生活质量，甚至影响儿童的正常发育，再加上近来有报道幼年性息肉有增生、癌变可能[6]，故诊断明确后需行息肉切除治疗，对于血便的诊断方式有多种，如直肠镜、乙状结肠镜及结肠镜、钡灌肠气钡双重造影[6]、CT[7]、胶囊内镜[8]等检查，研究表明结肠镜检查对于息肉的诊断要优于其他方法[9]。无痛结肠镜下行息肉切除治疗应该是首选方法。笔者的体会是检查者须操作技术娴熟，进镜时动作轻柔，避免滑镜，少注气，多抽气，息肉切除后应仔细观察创面有无出血，避免迟发性出血，退镜时要吸净肠腔内的气体，术后禁食及避免激烈运动。本研究中40例患儿息肉全部切除后未观察到穿孔、麻醉相关并发症，仅有1例在切除后发生出血，在内镜直视下经金属钛夹夹闭创面后止血成功。

總之，幼年性息肉在无痛结肠镜下行切除术是安全有效的。

参考文献

[1] Juvenile Polyp，Horrilleno EG， Eckert C， Ackerman LV. Polyps of the rectum and colon in children. Cancer. 1957 Nov-Dec；10（6）：1210-20.

[2] Hoffenberg EJ， Sauaia A， Maltzman T， Knoll K， Ahnen DJ.Symptomatic colonic polyps in childhood： not so benign. J Pediatr Gastroenterol Nutr，1999，28：175-181.

[3] Brosens LA， van Hattem A， Hylind LM，et al.Risk of colorectal cancer in juvenile polyposis. Gut，2007 Jul；56（7）：965-7. Epub 2007 Feb 15.

[4] Hood B， Bigler S， Bishop P，et al. Juvenile polyps and juvenile polyp syndromes in children： a clinical and endoscopic survey. Clin Pediatr （Phila），2011 Oct；50（10）：910-5.

[5] de Ridder L， van Lingen A， Taminiau J， et al. Rectal bleeding in children： endoscopic evaluation revisitied. Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19：317-320.

[6] Lee HJ， Lee JH， Lee JS， et al. Is colonoscopy necessary in children suspected of having colonic polyps. Gut Liver. 2010 Sep，4（3）：326-31.

[7] Kang SH， Chung WS， Hyun CL，et al. A rare case of a signet ring cell carcinoma of the colon mimicking a juvenile polyp. Gut Liver，2012 Jan，6（1）：129-31.

[8] deAngelis G， Fornaroli F， deAngelis N， Magiteri B， Bizzarri B. Wireless capsule endoscopy for pediatric small-bowel diseases. Am J Gastroenterol，2007，102：1749-1757.

[9] de Ridder L， van Lingen A， Taminiau J， et al. Rectal bleeding in children： endoscopic evaluation revisitied. Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19：317-320.