和营宁血汤治疗慢性特发性血小板减少性紫癜

操儒森，张 慧，肖承京，李征锋，徐友妹

(1.江西省中医院 血液内科，南昌 330006;2.南昌大学第一附属医院 血液内科，南昌 330006)

特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一种自身免疫性疾病，由于患者体内产生血小板相关抗体导致血小板免疫破坏增多及巨核细胞成熟障碍，导致外周血小板数量减少，一般分为急性型及慢性型,成人多为慢性型。慢性ITP一线治疗仍为糖皮质激素，可使60%～80%的患者病情得到改善，但只有约10%～20%的患者停药后能长期缓解。其他二线治疗如免疫抑制剂等总体疗效不佳，有些疗法价格高昂，特别是西药的毒副作用患者多难接受。此类患者多愿寻求中药治疗。笔者在临床中发现，中药治疗相关毒副作用较少，而在疗效方面优于糖皮质激素及某些免疫抑制剂。近年来，笔者以临床经验方和营宁血汤为基础方结合中医辨证治疗成人慢性ITP30例，收效明显。现报告如下。

1 临床资料

选取成人慢性ITP中医辨证为阴虚火旺或气阴两虚者30例，均为本院2010年9月-2013年4月住院及门诊患者，符合诊断标准，排外继发性血小板减少及骨髓病性血小板减少，且自愿参与本治疗观察。治疗前均做血常规、骨髓细胞形态学、骨髓巨核细胞计数、血小板相关杭体IgG(PAIgG)、补体C3、抗核抗体、dsDNA抗体、类风湿因子、甲状腺功能、肝肾功能、乙肝标志、丙肝抗体、梅毒抗体及HIV抗体等检查。其中阴虚火旺型14例，气阴两虚型16例,男7例，女23例，年龄18～58岁，血小板15×109/L～29×109/L，病程最短1年2个月，最长11年，平均4～7年，近半数曾用过免疫抑制剂疗效不佳或复发。

2 方法

2.1 治疗方法 采用纯中药治疗，以和营宁血汤为基础方，组成：牛西西20 g，肿节风20 g，红孩儿30 g，紫草10 g，炒蒲黄10 g；气阴两虚型加人参10 g，黄芪20 g，生地黄20 g，白芍10 g，川牛膝15 g；阴虚火旺型加生地黄20 g，玄参15 g，知母10 g，川牛膝15 g，旱莲草15 g。血小板低于20×109/L者加水牛角颗粒20 g，牡丹皮10 g。以上中药煎汤剂,1剂/d，分2次服。连续服药30 d，治疗期间停服一切其他中西药物。3个月后判断疗效。

2.2 观察项目 治疗前后行血小板计数(PLT)、骨髓巨核细胞计数、PAIg，G检测、中医症候评分，治疗期间每周查血小板计数并随访至治疗后3个月。采用治疗前后自身对照,进行数据汇总分析,观察各指标变化判断疗效及中医症候疗效。根据治疗后与3月后血小板计数均数及血小板<50×109/L、50×109/L～99×109/L、≥100×109/L不同区间中病例数判断近期与远期疗效。中医症候观察紫癜、出血、五心烦热、潮热盗汗、自汗、头晕、乏力等7个主症，分别按无、轻、中、重记0、1、2、3分，各主症评分相加即为症候积分。PAIg,G检测采用上海太阳生物技术有限公司生产的试剂盒，用ELISA法测定。

2.3 疗效标准 参照第二届全国血液学学术会议拟定的ITP疗效标准[1]：显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上；良效：血小板计数升至50×109/L以上，或较原水平上升30×109/L，无或少出血症状，持续2个月以上；进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上；无效:血小板计数及出血症状无改善。以显效加良效计算有效率。

2.4 中医症候疗效标准 临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%；无效:中医临床症状、体征无明显改善，症候积分减少不足30%。

2.5 统计学方法 均值比较用t检验，等级资料比较用Ridit检验。

3 治疗结果

3.1 治疗前后各项指标及疗效比较 见表1。西医疗效:显效3例，良效19例，进步5例，无效3例，有效率73.3%；中医症候疗效：痊愈3例，显效15例，有效8例，无效4例，有效率86.7%。

3.2 治疗结束与治疗3月后疗效比较 见表1～表2。

表1 治疗前后PLT、PAIgG、巨核细胞、中医症候积分变化(±s,n=30) 分

表2 各血小板区间范围病例数变化比较(n=30) 例

4 讨论

ITP属中医“紫斑”“发斑”“鼻衄”“葡萄疫”等范畴。对于慢性ITP，以虚证为主，多为阴虚或气阴两虚[2-5]，如急性发作则为热毒炽盛，迫血妄行，病程中多夹有瘀血。[6]和营宁血汤是笔者在长期临床经验的积累及广泛查阅文献的基础上精选药物配伍而成的基础方，能显著升高血小板，在此基础上结合中医辨证，以最常见的阴虚火旺及气阴两虚2个证型为研究对象。方中肿节风有凉血止血、活血化瘀之效，研究表明可缩短小鼠断尾出血及凝血时间，增强血小板的收缩功能，促进巨核细胞的增殖及巨核系祖细胞集落形成，可明显升高血小板，可用于ITP及化疗后的血小板的提升，周仲瑛教授[7]将其作为ITP的专药；牛西西又名羊蹄根，功效凉血止血，临床广泛用于各种出血性疾病。[8-11]红孩儿又名薯莨，可清热解毒、止血活血，民间应用历史悠久，常用于治疗内伤吐血、外伤出血、失血性贫血、月经过多等；[12]紫草具有止血作用可能与增加纤维蛋白原含量、促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白以及增加血小板数量等有关。[13]上药共奏凉血止血解毒之功，配合炒蒲黄活血止血，止血不留瘀，改善病程中瘀血，并促进生血。现代药理研究表明，方中诸药能升高血小板数量、增强血小板功能，在促凝血方面也有明显作用，故而在ITP治疗中发挥较大作用。结合中医辨证,气阴两虚者益气养阴，阴虚内热者养阴清热、凉血止血，针对慢性ITP基本病机，涵盖了慢性ITP的两大主要证型，辨病与辨证结合，现代理论与中医理论结合，故而收效明显。

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