城乡一体化背景下的河南省基层医疗机构卫生人力现况调查研究

吴 辉，桂立辉，张合喜

2006年河南省发布了《河南省人民政府关于加快推进城乡一体化试点工作的指导意见》[1]，在全省范围内选择经济发展较快、工业比重较大、财政保障能力较强、城镇化水平相对较高的鹤壁、济源、巩义、义马、舞钢、偃师、新郑7个市为试点。医疗系统是公共服务体系很重要的组成部分，是否做到了合理布局、均衡配置，将直接关系到公共服务体系的完善。2007年以来，已经完成所有乡镇卫生院改造，建成规范化的村卫生所(室)并实现乡村卫生服务管理一体化。但是，作为医疗资源的最重要的组成部分的人力资源的现状是否发生了较大改变，在职人员继续教育和培训现状如何？为了解答这些问题，本研究开展了城乡一体化背景下的河南省基层医疗机构卫生人力结构和培训现状调查。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年7—8月以河南省基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心和社区卫生服务站)在职人员为研究对象。

1.2 研究方法 试点区随机抽取新郑，采用典型抽样法，共调查乡镇卫生院3所、村卫生所或室9所、社区卫生服务中心3所、社区卫生服务站6所，共21所；非试点区随机抽取安阳和南阳，采用典型抽样法，共调查乡镇卫生院24所、村卫生室56所、社区卫生服务中心4所、社区卫生服务站3所，共87所。以自行设计的河南省基层医疗机构卫生技术人员调查表对在职人员进行问卷调查，共发放问卷1 400份，回收问卷1 358份，经审核整理，有效问卷1 266份，有效回收率为90.43%。调查内容包括一般人口学特征、执业情况、培训情况。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.1软件集中录入，利用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 试点区和非试点区在职人员一般人口学特征 试点区调查255人，非试点区调查1 011人。试点区和非试点区在职人员中男性比例均超过60%，两组性别构成比较差异无统计学意义(P>0.05)。试点区和非试点区在职人员年龄、学历比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 试点区和非试点区在职人员执业情况 试点区和非试点区在职人员基层工作时间均以10～30年居多，两组基层工作时间比较差异无统计学意义(χ2=7.356，P=0.118)；但试点区和非试点区不同基层工作时间者的职称构成比较差异均有统计学意义(χ2=148.260，P=0.000；χ2=599.430，P=0.000，见表2)。试点区和非试点区在职人员专业均是以医生所占比例最高，其次是护士，预防保健康复专业所占比例较低，两组在职人员专业构成比较差异无统计学意义(χ2=2.390，P=0.173，见表3)。

2.3 试点区和非试点区在职人员培训情况 试点区91人(35.69%)既往参加过培训，参加人次数272次；非试点区336人(33.23%)既往参加过培训，参加人次数1 050次。试点区和非试点区参加培训率比较，差异无统计学意义(χ2=0.548，P=0.459)；但是培训费用分担方式构成比较，差异有统计学意义(χ2=10.810，P=0.029,见表4)。全科医学知识、预防医学知识、急救技能是基层卫生技术人员认为已经具备知识或技能的前3名。认为需要参加的培训内容排在前3名的分别是全科医学、预防知识和临床基础知识，但是对信息化办公技能和计划生育技术对基层卫生服务的重要性认识不够(见表5)。

表2 试点区和非试点区在职人员执业情况比较(例)

Table2 Comparison of professional practices between pilot and non-pilot areas

基层工作时间(年)试点区*未定级初级中级副高及以上合计非试点区*未定级初级中级副高及以上合计<5123500476767001345～318100313211716016510～04726073221593031020～014344522711061319230～221212287216441133合计17116821623111049127954934

注：*部分数据缺失

表1 试点区和非试点区在职人员一般人口学特征比较〔n(%)〕

注：*部分数据缺失

表3 试点区和非试点区在职人员专业构成比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of major composition between pilot and non-pilot areas

注：*部分数据缺失

表4 试点区和非试点区在职人员培训费用分担方式比较〔n(%)〕

Table4 Comparison of cost sharing of training between pilot and non-pilot areas

组别例数个人承担单位个人分担单位承担上级部门承担试点区 91 13(14.28)31(34.07)16(17.58)31(34.07)非试点区33685(25.30)90(26.79)70(20.83)91(27.08)

表5 试点区和非试点区在职人员对业务培训的需求〔n(%)〕

Table5 Demand for professional training of working staff in pilot and non-pilot areas

排序认为已具备知识或技能人数排序认为需要参加的培训人数1全科医学知识1079(85.23)1全科医学888(70.14)2预防医学知识 981(77.49)2预防知识887(70.06)3急救技能 890(70.30)3临床基础知识761(60.11)4健康教育技能 839(66.27)4急救技能759(59.95)5临床基础 835(65.96)5健康教育技能692(54.64)6人际沟通能力 766(60.51)6康复技能613(48.42)7计划生育技术 642(50.71)7人际沟通能力522(41.23)8康复技能 636(50.24)8信息化办公技能485(38.31)9信息化办公技能 281(22.20)9计划生育技术281(22.20)10外语 101(8.00)10外语162(12.80)

2.4 对培训的建议 无论是城乡一体化的试点区还是非试点区，关于继续教育和培训的建议和意见比较一致。按照反映问题的内容进行归类，按照出现的频次排序，列出排名前6的建议，结果见表6。

表6 试点区和非试点区在职人员对培训的建议

Table6 Summary of recommendations on professional training in pilot and non-pilot areas

排序出现次数建议内容分类1467培训数量:增加培训次数、应该轮流培训2112培训质量:规范化培训、勿流于形式,分层次培训3 99 培训内容:技能培训、社区常用诊疗技术培训、医德培训4 37 培训场所:网络培训、到上级专科医院培训5 17 培训与晋升:培训应与晋升挂钩5 17 培训费用:单位或上级应该承担更多

3 讨论

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出健全基层医疗卫生体系，加强基层卫生服务人才的队伍建设，着力提高基层卫生服务机构的服务水平和质量[2-3]。其中，卫生技术人员的均衡配置一直是卫生系统的目标，也是居民获得健康保障的基础[4]。不同社会发展程度地区卫生人力资源分布不均衡一直是困扰城乡一体化公共服务体系建设的主要问题[5]。

试点区和非试点区在职人员整体学历水平以中专和大专为主，整体职称结构以初级为主，学历层次比较低，现阶段全国都面临基层医疗机构难以引来和留住高层次人才的困境[6-7]。但试点区大专和本科的比例高于非试点区，说明试点区在城乡一体化的背景下，人力结构有一定的改善。但在城乡一体化发展公共卫生服务的规划蓝图中，这样的结构仍然是制约基层卫生事业发展的重要因素。比如医护比，有研究表明，基层医生与护士的比例达到1∶2～1∶4较为适宜[8]，本研究试点区医护比是1.45∶1，非试点区医护比是1.62∶1，医护比倒置，护士数量不足。护理人员短缺的可能原因是我国《医疗机构设置标准》并未对医护比做出明确规定，医疗机构引进人才时，更多倾向于临床医师，加之护理人员流动性较大，造成短期内护理人员的缺口较大。我国有临床定向生的培养计划，为了合理地均衡医护比例，培养护理定向生也是一种不错的选择。

杨柳清等[6]研究发现基层医疗机构存在“大年龄、低职称”现象，调查显示试点区和非试点区在职人员基层工作时间均以10～30年居多，职称均以初级为主，说明河南省从事基层卫生工作的主力军是中年，与全国现状一致[9]。基层医疗机构新人引进较少，人员流动性较差。为了揭示基层卫生人员的流动性，需要进一步调查研究。

2000年公布的《继续医学教育规定(试行)》规定“各级卫生行政部门应将继续医学教育经费列入预算”，但并无详细支付数目或比例的要求。相当多的基层卫生技术人员培训费用由工作单位承担，受单位经济、编制等情况制约，将会限制基层医疗机构卫生人员参加相关继续教育和培训，本调查非试点区基层卫生技术人员就受此限制。但是试点区上级单位支付培训费用的比例较高，说明政府在财政上对基层卫生技术人员的培养力度有所加大，这可能与试点区经济水平比较高有关。认为需要继续教育培训或其他方式培训的内容排在前3名的分别是全科医学、预防知识和临床基础知识，但是对信息化办公技能对基层卫生服务的重要性认识不够。对于培训的建议多集中在培训的数量、质量和内容上，认为培训不够系统，培训流于表面，内容设计与实践联系不紧密，专业针对性不强。在基层人员的培训方面，全国已经开展了很多有益的尝试，比如王文化等[10]的“研究采用交互式、病例讨论式的分级培训模式比传统模式更有利于提高社区医生高血压的诊治水平”。如果培训组织者改变培训手段和培训设计，培训效果将会明显改善。

1 河南省人民政府关于加快推进城乡一体化试点工作的指导意见[豫政(2006)33号][EB/OL].(2006-09-05)[2013-11-23].http://www.henan.gov.cn/zwgk/system/2006/08/23/010003347.shtml.

2 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[EB/OL].(2009-03-17)[2013-11-23].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

3 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知(国办发〔2013〕80号) [EB/OL].(2013-07-18)[2013-11-23].http://www.gov.cn/zwgk/2013-07/24/content_2454676.htm.

4 龚幼龙.卫生服务研究[M].上海:复旦大学出版社,2002:206-218.

5 张振刚,黄琳.我国基本医疗保障的城乡差距及均等化研究[J].改革与战略,2011,27(11):176-179.

6 杨柳清,彭莉,王丹,等.城乡统筹背景下重庆市卫生人员现状与需求调查[J].现代预防医学,2011,38(4):640-643.

7 王芳,朱晓丽,丁雪.我国基层卫生人力资源配置现状及公平性分析[J].中国卫生事业管理,2012,2:108-110.

8 马海燕,许文亮,刘婷婕,等.浙江省城乡社区卫生服务人力资源现状评价[J].中国卫生经济,2007,26(10):64-66.

9 卫生部.2011年中国卫生统计年鉴[EB/OL].(2013-01-15)[2013-04-23].http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/index2011.html.

10 王文化,赵冬,曾哲淳,等.不同的继续医学教育模式对提高社区医生高血压诊治水平的作用[J].中华心血管病杂志,2006,34(3):272-275.