唾液腺动态显像定量分析对原发干燥综合征的诊断及评估病变程度的临床研究

向 阳，周 陆

干燥综合征(Sjögren syndrome，SS)又称舍格伦综合征，是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫疾病[1]。本病好发于女性，其主要临床表现为眼干、口腔干燥，可累及全身多个脏器，合并多系统损害，如治疗不及时，病情可恶化甚至危及生命[1]。临床资料表明，原发干燥综合征(pSS)的患病率呈逐年上升趋势，为第二常见的自身免疫性风湿病[2]，人们对此病也愈加重视。国内外关于唾液腺动态显像诊断SS的临床价值的探讨及定量指标的测定、筛选方面做了大量报道。然而，国内外学者对其临床价值的评价尚未统一[3]，因此唾液腺动态显像定量分析对诊断SS的临床价值的探讨仍是当前迫切需要解决的问题。本研究通过对44例pSS患者进行唾液腺放射性核素动态显像，应用定量、定性方法综合分析其唾液腺病变程度及摄取、排泌的功能特点，以探讨其在pSS诊断及病变程度评估中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年4—11月在我科检查的pSS患者44例，均符合2002年SS国际分类(诊断)标准[4]。患者均为女性，平均年龄56.8岁；病程3个月～20年。另选取同期在我科行唾液腺动态显像检查的体检健康者28例为对照组，均为女性，平均年龄55.8岁，均无唾液腺疾病及自身免疫性疾病。两组受检者的年龄间有可比性(t=0.33，P>0.05)。本组72例受检者均无甲状腺疾病。

1.2 方法 使用美国GE公司双探头符合线路InfiniaⅡ Hawkeye SPECT/ PET-CT，采用低能高分辨率准直器，矩阵64×64。患者仰卧于检查床上，头前位略后仰并固定头部，探头视野包括唾液腺及甲状腺。肘静脉“弹丸”式注射高锝酸盐(99mTcO4-)185 MBq(5 mCi)，即刻进行唾液腺动态显像，1帧/min，共采集30帧，采集至15 min时嘱患者舌下含服维生素C 50 mg，以刺激唾液腺的分泌，保持体位及采集条件不变至采集结束。

1.3 检测指标[3]

1.3.1 定量指标 包括腺体摄取指数(UR)、腺体相对摄取率(S/T)、酸刺激后腺体排泄率(SR)、酸刺激后唾液腺放射性计数由高峰降至最低的时间(Tmin)、酸刺激后平均排泌速率(V)。UR=(腺体最大放射性计数-本底放射性计数)/本底放射性计数；S/T=腺体最大放射性计数/甲状腺放射性计数；SR=(给维生素C前腺体计数率-给维生素C后最低计数率)/给维生素C前腺体计数率×100%；V=SR/Tmin。其中UR、S/T反映唾液腺的摄取功能，SR、Tmin、V反映唾液腺的排泌功能。

1.3.2 定性指标 由2名中级职称以上的医师采用双盲法进行图像分析，根据唾液腺动态显像结果，即根据腮腺、颌下腺显影清晰程度及维生素C刺激后腮腺、颌下腺影像减淡的程度及口腔内放射性的多少，将pSS患者的唾液腺功能分为轻度受损和重度受损2个等级。(1)轻度受损：指唾液腺显像腺体摄取放射性较正常减少，两侧基本对称，唾液腺显影基本清晰，维生素C刺激后唾液腺放射性下降速度减慢，口腔内放射性逐渐增加。其时间-放射性曲线(TAC)呈缓慢上升缓慢下降型。(2)重度受损：指唾液腺核素显像腺体放射性摄取显著减低，唾液腺形态模糊，轮廓不清，维生素C刺激后唾液腺影像无明显变化，口腔内放射性极少。其TAC呈水平直线型或持续上升型。

2 结果

对照组、轻度受损组、重度受损组的腮腺、颌下腺的UR、S/T、SR、Tmin、V比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。其中轻度受损组、重度受损组患者腮腺、颌下腺的UR、S/T、SR、V均低于对照组，而Tmin均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；与轻度受损组比较，重度受损组患者腮腺、颌下腺的UR、S/T、SR、V均降低，而Tmin则升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表1、2)。

3 讨论

随着pSS发病率的逐年上升，国内外对其诊断方法已不再局限于唇腺活检、腮腺造影、唾液流率测定、超声等方面，因其各项检查都存在其弊端或未能对唾液腺功能做全面的评估。多年来，许多学者研究发现99mTcO4-唾液腺动态显像是一种简便、无创、安全的检查方法，它弥补了其他方法的不足，并为SS的诊断和鉴别诊断提供了有力依据[5]，因此该方法被列为SS诊断(分类)标准之一[6]。

表1 对照组及不同病变程度的pSS患者腮腺功能指标比较

注：UR=摄取指数，S/T=相对摄取率，SR=酸刺激后腺体排泄率，Tmin=酸刺激后唾液腺放射性计数由高峰降至最低的时间，V=酸刺激后平均排泌速率；与对照组比较，*P<0.05；与轻度受损组比较，△P<0.05

表2 对照组和不同病变程度的pSS患者颌下腺功能指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与轻度受损组比较，△P<0.05

pSS是一种自身免疫性疾病，可通过免疫激活、炎性递质介导等机制导致腺体损伤。当免疫球蛋白(Ig)A、IgG等沉积于血管基底膜时，即可激活补体，吸引中性粒细胞及血小板聚集于血管内外，导致血管通透性增加以致血管坏死，唇腺腺体可能因局部血液供应不足而受到损伤。随着损伤、破坏的加重，腺体功能单位逐渐减少，使唾液减少或缺乏。有研究表明：在正常生理状态下，唾液腺小叶内的导管上皮细胞转运99mTcO4-的过程与Cl-类似，可通过Na+/K+/Cl-协同转运体，从血液中主动摄取大量99mTcO4-，然后自发或在一定刺激下将其分泌至导管管腔内，随唾液排入口腔[7]。因此，99mTcO4-摄取与排泌的多少与唾液腺功能密切相关。

pSS患者唾液腺摄取及分泌功能降低，最终导致TAC的异常。当摄取与分泌功能轻度受损时，TAC摄取峰值降低，分泌谷值升高(见图1)；当摄取功能严重受损时，TAC表现为摄取“峰”与分泌“谷”均消失，表现为一条水平直线(见图2)，此时其分泌功能未必严重受损；当仅有分泌功能受损时，TAC呈持续上升型，正常的分泌“谷”消失(见图3)。本组44例pSS患者中，有23例患者的唾液腺动态显像图像及TAC表现为轻度受损，21例患者的唾液腺动态显像图像及TAC表现为重度受损。在重度受损患者中，腮腺TAC有12例呈水平直线型，9例呈持续上升型；颌下腺TAC有11例呈水平直线型，10例呈持续上升型。

定性方法在临床应用时虽然简便，但受阅片者主观因素的影响较大，诊断时易造成误诊，即假阴性。临床工作中部分轻度受损者的图像及TAC与正常者相比差异不明显，因此仅凭定性分析判断病变程度，可能会延误治疗。唾液腺动态显像定量分析显示：在pSS患者轻度受损组中，反映唾液腺摄取功能的UR、S/T较对照组显著降低，反映酸刺激后唾液腺排泌功能的SR较对照组显著减少，Tmin显著延长，V较对照组显著缓慢；重度受损组与轻度受损组、对照组比较，反映摄取及排泌功能的各项定量指标均有显著差异。其机制可能与腺体淋巴细胞和浆细胞浸润、腺体萎缩变性和坏死、纤维组织增生及导管扩张等慢性进行性病理改变有关[8]。这一结论有力地证明了唾液腺动态显像结合功能参数定量分析更客观、更可靠，可以降低因定性分析导致的误诊率，能更好地诊断及客观评价SS患者唾液腺功能受损情况[9]，对监测病情、评估疗效等均具有重要的临床价值。

图1 轻度受损者唾液腺动态图像及TAC

Figure1 Salivary gland dynamic image and time-activity curve of mild impairment patients

图2 水平直线型pSS患者唾液腺动态图像及TAC

Figure2 Salivary gland dynamic image and time-activity curve of flat-line type pSS patients

图3 持续上升型pSS患者唾液腺动态图像及TAC

Figure3 Salivary gland dynamic image and time-activity curve of persistence rise type pSS patients

不同仪器、操作软件、计算公式、勾画手法等均会导致检查结果有差异，为将试验误差降到最小，本研究在操作过程中特别注意了以下几方面：(1)数日前曾行X线腮腺造影、头颈部接受过放射治疗的患者应择日再行此检查，因其可影响腺体对显像剂99mTcO4-的摄取能力[10]。(2)不应使用过氯酸钾或阿托品等影响唾液腺摄取和分泌的药物，以免影响对动态显像结果的判断。(3)采用正确的体位：受检者头部略后仰，鼻尖对准探头的中心部位，保持头部固定不动至采集结束。(4)控制显像剂活度基本恒定。(5)含服维生素C的时间定为注射显像剂后15 min。(6)勾画感兴趣区时，要选择合适的色阶。当腺体边界模糊时，可适当调高对比度，增加扣除的本底值，沿腺体的内侧缘勾画。(7)由于个体差异和生理状态不一致，99mTcO4-在体内各处的分布不尽相同，因此在唾液腺动态显像定量分析时，采用腺体计数/本底计数的计算方法，以最大限度缩小正常生理差异的影响[11]。(8)勾画曲线时若出现双峰曲线，则通常是因为注射时出现渗漏或打穿血管，导致皮下的药物被持续吸收入血，因此摄取持续上升，得不到最大值。建议择日重新行动态显像[12]。

在工作中如果仅观察影像，易受图像条件等客观因素和不同阅片者主观因素的影响，难以准确判断其腺体受损程度。依据唾液腺动态显像定量分析，结合腺体摄取与排泌TAC和动态影像，可较准确地分析唾液腺功能状态和受损程度。总之，UR、S/T、SR、Tmin、V是唾液腺动态显像诊断pSS的客观、准确的定量指标，在临床工作中可极大降低误诊率，对评估病变程度及疗效、监测病情均有重要的临床意义。唾液腺动态显像可从形态和功能两个方面评价唾液腺受损程度，具有其他方法不可比拟的特征与优势，故值得在临床工作中推广。

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