社区全科医生临床基本能力评估指标体系的初步研究

许龙龙，苏婷婷，王 爽，于晓松

全科医生临床基本能力是全科医生综合能力的重要组成部分，其是根据全科医生在基层从事基本医疗服务的岗位要求和全科医学的基本原则而确定的，用以指导全科医学的教育培训、研究和质量改进等工作[1]。2011年国务院发布了《关于建立全科医生制度的指导意见》,要求全科医生应达到临床基本能力、基本公共卫生实践能力及职业素质要求[2]。目前我国尚缺乏关于适应社区卫生服务岗位要求的全科医生临床基本能力内涵的界定和评估指标体系。本研究在国内外文献研究的基础上，于2012年2—4月采用Delphi法初步筛选了适合我国社区的全科医生临床基本能力评估指标，为制定临床基本能力综合评估方案提供依据，为规范全科医生培训与考核的内容与方法、确定全科医生培养标准提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 (1)本研究以我国城市社区全科医生为研究对象，根据全科医学基本原则、我国社区卫生服务机构基本医疗服务内容和全科医生专业任务要求确定社区全科医生应具备的临床基本能力。(2)根据本研究目的和Delphi法要求，选择来自北京、上海、浙江、江苏、广东、重庆、陕西、辽宁全国8个不同地区的21位专家；涵盖老中青三个年龄段，从事全科医学相关工作(正在从事全科医学教育与研究工作、在综合医院和社区全科医疗岗位工作或社区卫生服务管理工作)5年及以上。

1.2 研究方法 本研究采用文献研究和Delphi法建立评估指标体系。

1.2.1 文献研究与评价指标的初步选择 本研究在文献研究和请教专家的基础上，借鉴世界家庭医生组织欧洲工作组(WONCA-EUROPE)、美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)[3]、澳大利亚皇家全科医生协会(RACGP)[4]提出的全科医生核心能力要求，按照与目标一致性、完整性、科学性、客观性、可行性原则，初步拟定了包含6个一级指标和39个二级指标的社区全科医生临床基本能力评估指标体系，设计了第一轮咨询问卷。其中，6个一级指标是：基本医疗服务、预防保健与公共卫生服务、医学知识与全科医疗服务技能、人际关系与沟通能力、基层卫生服务管理、终身学习与持续改善医疗服务。

1.2.2 专家赋值依据与指标筛选标准 (1)专家赋值依据：本研究共进行了两轮专家咨询。第一轮专家咨询问卷，请专家对评估指标的认可程度进行评分，并就其必要性和合理性提出建议。同时，填写专家调查表，请专家对咨询内容的熟悉程度、对判断依据的依赖程度进行自评。然后，对第一轮咨询问卷进行整理、归纳和分析，调整评估指标，制定第二轮专家咨询问卷，请专家采用优序图法[5]确定一级指标权重，采用重要性赋值法确定二级指标权重。重要性程度按照很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)进行评分。(2)指标筛选标准：本研究采用百分位数法确定选择评价指标的筛选标准。联合运用给满分专家的比例 (即满分比)、算术均数和变异系数的百分位数来确定界值、筛选指标。以同时满足满分比数值或算术均数值>满分比或算术均数P15且变异系数值<变异系数P85为标准，同时结合专家建议，经研究小组讨论后确定一级指标和二级指标。

1.3 统计学方法 采用问卷回收率代表专家积极性；根据专家对指标的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)确定专家权威系数(Cr)；采用肯德尔(kandall)和谐系数(W)反映专家意见的协调程度；通过优序图法和重要性赋值法的公式确定一级指标权重、二级指标权重及组合权重。采用SPSS 13.00统计软件进行数据处理和统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的基本情况 本研究共邀请21名专家，分别来自北京(5人)、上海(5人)、辽宁(5人)、浙江(2人)、江苏(1人)、重庆(1人)、广东(1人)、陕西(1人)。年龄为36～65岁，平均年龄为(46±9)岁，平均工作年限为(23±9)年。专业、年龄及职称分布见表1。

2.2 专家的积极性和权威程度 专家积极性通过专家咨询表的回收率来衡量。本研究进行了两轮专家咨询，问卷回收率分别为100.00%(21/21)和95.24%(20/21)，提出建设性修订意见的专家比例分别为66.67%(14/21)和55.00%(11/20)，专家主要对指标体系的相关内容及其评估方案提出了建议。

专家的权威程度由权威系数反映。本研究采用自我评价的方式确定专家对咨询内容的熟悉程度和对评估指标的判断系数。本研究专家对咨询内容的熟悉程度为0.8452，对评估指标的判断系数为0.7720，专家权威系数为0.8086。

2.3 专家意见的协调程度 肯德尔和谐系数能够有效地检测全体评价专家所得的评价结果的一致性。和谐系数取值为0～1，越接近1，表示所有专家对全部指标评分的协调程度较好；反之，则意味着专家们协调程度差，对指标相对重要性的认识存在较大的不一致。通过计算两轮专家咨询的和谐系数值分别为0.6572和0.8568，经χ2检验后，P值均<0.01。

2.4 评估指标的筛选与权重的确定 以满分比P15、算数均数P15和变异系数P85为界值，保留满分比>28.57%或算术均数>3.88，且变异系数<27.23%的指标。为避免评估指标被机械地纳入或删除，本研究充分结合专家针对指标必要性和合理性提出的建议，筛选一级指标和二级指标。在第一轮专家咨询中，根据筛选标准并综合专家意见，结合全科医生临床基本能力内涵的界定，本研究删除了“预防保健与公共卫生服务”和“基层卫生服务管理”两个一级指标，调整了两个一级指标的描述和内涵，见表2。根据百分位数法筛选指标的标准，39个二级指标中，有8个二级指标根据筛选标准被剔除，包括传染病管理、精神疾病管理、突发公共卫生事件与卫生监督协管、基层卫生服务管理、具备社区卫生服务管理的基本知识、熟悉常用质量评价指标和管理原则、信息管理能力以及指导教学能力。同时根据专家反馈的建议，更改了部分二级指标的名称，扩充了部分二级指标内容。

本研究采用优序图法确定一级指标权重，重要性赋值方法确定二级指标权重，并运用乘积法计算二级指标的组合权重系数，最终确立了由4个一级指标、36个二级指标组成的全科医生临床基本能力评估指标体系，见表3。

表1 咨询专家的年龄、职称与专业分布

表3 社区全科医生临床基本能力评估指标体系及权重

3 讨论

Delphi法又称专家咨询法，自20世纪40年代在美国RAND公司首次用于进行预测以来，被迅速广泛应用在预测、评估、管理、决策等各个领域并获得认可。Delphi法是按照系统的程序收集、整理、分析、归纳并反复征询专家意见，最终汇总成专家基本一致的看法作为预测、评估等调查研究的结果。其中，专家的选择是Delphi法应用研究成败的关键[6]。

本研究根据年龄、专业、职称、工作年限和地域等特征，邀请全国8个不同地区，包括高等医学院校全科医学教育专家、综合医院全科医学临床专家、社区卫生服务机构的管理专家及社区全科医生等专业领域的21位专家参加咨询，具有较好的代表性。所有专家在全科医学医教研领域均工作5年及以上，均为高级职称。根据专家对本研究领域的熟悉程度和评估指标判断依据确定专家权威系数，本研究结果为0.8086。一般认为，权威系数≥0.70则咨询结果可靠，这说明本研究专家权威程度较高。专家意见协调系数反映了不同专家意见的一致性。本研究两轮咨询专家意见的协调系数分别为0.6572和0.8568(P<0.01)，第二轮高于第一轮，表明专家意见逐渐趋向一致，不再需要进行第三轮专家咨询。另外，本研究两轮咨询问卷的回收率分别为100.00%和95.24%，66.67%和55.00%的专家提出了建设性修改意见，表明专家对本研究持有非常积极的态度。以上结果说明咨询专家积极性和参与程度高，研究结果是在深厚的理论基础和丰富的实践经验基础上获得的，并且专家意见较为一致，具有较高的可靠性。

表2 一级指标咨询结果和调整

Table2 The consulting results and the adjustment of the first-class indicators

原一级指标 咨询结果算数均数 变异系数(%) 满分比(%)一级指标的调整基本医疗服务4954409524不变预防保健与公共卫生服务40524024286删除，原该指标下部分二级指标调整到其他一级指标内医学知识与全科医疗服务技能46720698571不变人际关系与沟通能力4818368095修订为“职业道德与人际沟通能力”基层卫生服务管理37130892857删除，原该指标下部分二级指标调整到其他一级指标内终身学习与持续改善医疗服务46217427619修订为“基于系统的实践与持续专业发展”

全科医生主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。全科医生是临床医生，主要的日常工作是围绕基本医疗服务而展开，其临床基本能力的高低与基层医疗服务水平和社区居民的健康状况密切相关。所谓的临床基本能力(clinical core competencies)是指全科医生从事社区基本医疗服务必须具备的实践能力，它包括了由知识、技能、态度等构成的必要行为。能力不同于行为表现(performance)，行为表现反映的是在实际工作中的实践能力水平。根据Miller[7]金字塔，临床基本能力评估反映了全科医生学习知识、掌握知识以及展示知识的能力水平情况。全科医生不仅需要具备较系统的医学专业知识和扎实的临床实践技能，还应具备全科医学的诊疗思维和决策能力。我国对全科医生临床基本能力内涵尚无统一的界定，未建立一套科学的临床能力考核标准和方法。虽然国外已有关于全科医生基本能力内涵的界定，但是由于基本能力受不同国家医药卫生服务体系、居民健康需求以及基层医疗卫生机构的工作任务所影响，因而研究适合我国社区的全科医生临床基本能力的内涵、评估标准和方法具有十分重要的意义。

本研究采用Delphi法初步构建了包括基本医疗服务、医学知识与全科医疗服务技能、职业道德与人际沟通能力和基于系统的实践与持续专业发展4个方面共36个指标的社区全科医生临床基本能力评估指标体系。尽管本研究确定了不同指标的权重系数，但在实际工作中各种能力之间并不存在严格的排序关系。重要的是全科医生熟练地运用这些能力为居民提供高质量的基本医疗服务。该评估指标体系的建立可为规范全科医生培训内容与考核方法、建立全科医生培养出口标准提供参考，有益于进一步提高全科医学教育与培训水平以及全科医生临床诊疗水平。我国幅员辽阔，各地区全科医生的工作任务可能有所差异，但在实际工作中完成社区基本医疗服务所需的基本能力应该是一样的，因而该指标体系具有广泛的适用性。然而，我们仅在该方面做了初步探索，还需要建立一套科学可行的评估方法，并在实践中进一步验证指标体系的效度和信度。

1 WONCA EUROPE.The European Definition of General Practice/Family Medicine(2011 Edition)[EB/OL].http://www.woncaeurope.org/gp-definitions.2011.

2 国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z](国发〔2011〕23号).http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.2011.

3 ACGME.ACGME Program Requirement for Graduate Medical Education in Family Medicine[EB/OL].http://www.acgme.org/acWebsite/downloads/RRC_progReq/120pr07012007.pdf.2007.

4 杨辉，Shane Thomas，Colette Browning.全科医学课程计划的质量研究-澳大利亚的经验与启发[J].中国全科医学，2010，13(2)：341-348.

5 厉岩，陆定中，文历阳.优序图法在教育评估中的应用[J].中国高等医学教育，1996，10(5)：29-31.

6 曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994.

7 Miller GE.The assessment of clinical skills/competence/performance[J].Academic Medicine，1990，65(9 Suppl)：S63-67.