香港中文大学预测指数对行放射治疗的原发性肝癌患者预后的评估价值

付 挺，孟晓军

目前，国内外权威诊疗指南均肯定了三维适形放射治疗(CRT)在原发性肝癌治疗中的地位，使其成为不适合行手术切除治疗的原发性肝癌患者的主要治疗手段之一[1-2]。原发性肝癌临床分期较多[3-8]，且大多是基于手术评估而提出的，而关于原发性肝癌临床分期对放射治疗预后评估价值的研究报道较少。本研究通过回顾性分析我院收治的行三维适形放射治疗的原发性肝癌患者的临床资料，旨在评价香港中文大学预测指数(CUPI)[3]对行放射治疗的原发性肝癌患者预后的评估价值。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2004年5月—2011年5月在株洲市中心医院行三维适形放射治疗的原发性肝癌患者112例，其中男99例，女13例；年龄28～82岁，中位50岁；肿瘤直径1.1～10.3 cm，平均(5.7±2.4)cm；感染乙型肝炎病毒(HBV)90例，合并肝硬化78例，肝功能Child-Pugh分级均为A级；存在血管侵犯61例，远处转移30例，原发性肝癌的诊断遵循文献[1]中的诊断标准。

1.2三维适形放射治疗方案应用医科达Precise直线加速器6MV-X线及其治疗计划系统(TPS)进行放射治疗，112例患者中89例采用每周3次方案，即周一、周三、周五进行放射治疗，分次剂量为4.0 ～5.2 Gy，中位为4.4 Gy，次数为8～16次，中位为12次；17例采用每周4次方案，即周一、周二、周四、周六进行放射治疗，分次剂量为2.5～4.0 Gy，中位为3.0 Gy，次数为11～27次，中位18次；6例采用每周5次方案，即周一、周二、周三、周四、周五进行放射治疗，分次剂量为2.0～2.5 Gy，中位为2.0 Gy，次数为24～35次，中位为28次。所有患者放射治疗前和放射治疗中均配合护肝治疗，治疗后不定期进行护肝治疗。

1.3CUPICUPI共包括TMN分期、临床症状、腹腔积液、甲胎蛋白、总胆红素、碱性磷酸酶6项指标(见表1)，以各项指标总分≤1分为低危、2～7分为中危、≥8分为高危。评分由两位研究者独立完成，对分期不一致时讨论后决定。

表1　CUPI评分标准

1.4随访治疗结束后，对所有患者每3个月进行1次电话随访，随访截止日期为2012-01-01；出现局部复发或新发病灶或远处转移患者追踪其进一步治疗方案。随访结果分为死亡、失访及随访截止时仍然存活，后两种情况作为截尾数据处理。生存时间以“月”为单位，从放射治疗首日开始计算。

1.5 统计学方法应用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理，绘制Kaplan-Meier生存曲线并进行log-rank检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1生存情况112例患者均获得随访，无失访者，其中位生存期为14.0个月〔95%CI(9.7，18.3)〕，1年、2年、3年、4年和5年生存率分别为56%、36%、33%、25%和21%(见图1)。

2.2病例分布根据CUPI，112例患者中归入低危组77例，中危组32例，高危组3例，其中低危组中位生存期为20.0个月〔95%CI(15.3，27.1)〕，1年、2年、3年、4年和5年生存率分别为68%、42%、37%、31%和28%；中危组中位生存期为8.0个月〔95%CI(6.3，10.0)〕，1年、2年、3年、4年和5年生存率分别为42%、27%、23%、14%和10%；高危组总生存时间分别为1个月、4个月和4个月，中位生存期为4.0个月〔95%CI(1.7，6.1)〕。log-rank检验结果显示，低危组与中危组、中危组与高危组生存曲线比较，差异均有统计学意义(P值分别为0.002和0.010，见图2)。

图1112例原发性肝癌放射治疗患者的Kaplan-Meier生存曲线

Figure1Kaplan-Meier curve of the 112 patients treated by CRT

图2112例原发性肝癌放射治疗患者依据CUPI分组的Kaplan-Meier生存曲线

Figure2Kaplan-Meier curve of the 112 patients treated by CRT and graded by CUPI

3　讨论

目前，国内外关于原发性肝癌分期系统的建立主要是基于外科手术的预后研究，也有部分研究是针对所有原发性肝癌患者，但关于原发性肝癌分期对原发性肝癌放射治疗的预后预测价值的报道少见[9]。

CUPI是通过分析926例原发性肝癌患者而建立起来的一个分期系统[3]，该分期系统纳入的患者中79%感染HBV，77%合并肝硬化病史。TNM分期系统[4]和Okuda分期系统[5]对原发性肝癌患者生存预后的评估均存在统计学差异，而CUPI的评估价值高于TNM分期系统和Okuda分期系统。CUPI综合了TNM分期、甲胎蛋白、腹腔积液、总胆红素、碱性磷酸酶以及临床症状6项指标，并根据这6项评分的总分分为低危、中危及高危。由于意大利原发性肝癌评分(CLIP)[6]纳入的患者中最好的1年生存率仅为50%，且该评分的预后因子分数是主观赋予而非客观计算出来的[1]，其对早期患者的预测能力仍有待商榷和后续研究进一步验证，因此，有学者认为CUPI可能较CLIP更为有效。Georgiades等[10]比较了12个分期系统对原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞(TACE)患者预后的评估结果，认为CUPI具有较好的评估价值。

本研究结果显示，根据CUPI分组绘制的Kaplan-Meier生存曲线的早、中、晚期均能够分开，且log-rank检验结果显示低危组与中危组、中危组与高危组之间均存在统计学差异。大多数原发性肝癌患者合并肝硬化[11]，而肝功能衰竭是影响患者预后的重要因素，TNM分期系统观察内容主要为肿瘤相关特征，但就肝硬化这一因素即进行过多次修改，CUPI在这一方面可能更具优势。

本研究入组患者中90例(80.4%)感染HBV，与CUPI入组患者具有部分相似性。欧美人群主要以丙型肝炎病毒(HCV)感染为主，亚洲人群则以HBV感染为主，CUPI以HBV感染患者为主的特征说明其适用于HBV相关原发性肝癌患者的预后评价。本研究结果也证明CUPI能够较好地反映原发性肝癌患者的预后情况。虽然CUPI综合了肿瘤相关特征、肝功能情况、临床表现等多个因素，囊括了UICC/AJCC1997TNM分期系统[4]、法国分期[7]、日本TNM分期[8]等的观察内容，但目前关于其适用性的研究仍较少，仍需后续临床研究进一步验证。

综上所述，CUPI对接受放射治疗的原发性肝癌患者的预后有较好的评估价值，有助于筛选适宜放射治疗的患者。

1中华人民共和国卫生部(卫办医政发[2011]121号).原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[J].临床肿瘤学杂志，2011，16(10)：929-946.

2The Committee of the Medical Staff.The Clinical Guideline of Hepatocellular Carcinoma[C].MD Anderson Cancer Center，2011.

3Leung TW，Tang AM，Zee B，et al.Construction of the Chinese University Prognostic Index for hepatocellular carcinoma and comparison with the TNM Staging System，the Okuda staging system，and the Cancer of the Liver Italian Program staging system：a study based on 926 patients[J].Cancer，2002，94(6)：1760-1769.

4Sobin LH，Fleming ID.TNM Classification of Malignant Tumors，fifth edition(1997).Union Internationale Contre le Cancer and the American Joint Committee on Cancer[J].Cancer，1997：80(9)：1803-1804.

5Okuda K，Ohtsuki T，Obata H，et al.Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment：study of 850 patients[J].Cancer，1985，56(4)：918-928.

6A new prognostic system for hepatocellular carcinoma：a retrospective study of 435 patients：the cancer of the Liver Italian Program(CLIP)investigators[J].Hepatology，1998，28(3)：751-755.

7Chevret S，Trinchet JC，Mathieu D，et al.A new prognosis classification for predicting survival in patients with hepatocellular carcinoma.Groupe d′ Etude et de Traitement du Carcinome Hépatocellulaire[J].J Hepatol，1999，31(1)：133-141.

8The general rules for the clinic and pathological study of primary liver cancer.Liver Cancer study Group of Japan[J].Jpn J Surg，1989,19(1)：98-129.

9Seong J，Shin SJ，Lee IJ，et al.Evaluation of the prognostic value of Okuda，Cancer of the Liver Italian Program，and Japan Integrated Staging systems for hepatocellular carcinoma patients undergoing radiotheapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67(4)：1037-1042.

10Georgiades CS，Liapi E，Frangakis C，et al.Prognostic accuracy of 12 liver staging systems in patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with transarterial chemoembolization[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17(10)：1619-1624.

11Liang SX，Zhu XD，Xu ZY，et al.Radiation-induced liver disease in three-dimensional conformal radiation therapy for primary liver carcinoma：the risk factors and hepatic radiation tolerance[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(2)：426-434.