2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病与代谢综合征及胰岛素抵抗的关系研究

许向红，金 星，陈颖越，马建华，吴锦丹

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种遗传-环境-代谢应激相关性疾病，我国NAFLD发病率约为15%[1]，在2型糖尿病(T2DM)患者中其发病率为70%～90%，而21%～45%的NAFLD患者伴有糖尿病。近年来，合并NAFLD的T2DM患者的代谢情况成为研究热点，临床上日益重视T2DM合并NAFLD患者。本研究通过回顾性分析1 105例伴和不伴NAFLD的T2DM患者的临床资料，旨在探讨T2DM合并NAFLD与代谢综合征及胰岛素抵抗的关系，为防治T2DM及其并发症提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象选择我院2010年1月—2011年12月住院T2DM患者1 105例，根据是否合并NAFLD分为T2DM不合并NAFLD组472例(A组)，T2DM合并NAFLD组633例(B组)。T2DM的诊断参照1999年WHO制定的诊断标准，NAFLD的诊断参照2010年1月中华医学会肝脏病学会修订的诊断标准，代谢综合征的诊断参照2004年中华医学会糖尿病分会建议的诊断标准；所有患者排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传性肝病、药物性肝病、胆管梗阻、妊娠及哺乳等。

1.2观察指标记录所有患者的性别、年龄、病程等，测量其身高、体质量、血压、腰围、臀围，计算体质指数〔(BMI)，BMI =体质量(kg)/身高2(m2)〕，腰围的测量取肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径，臀围的测量取股骨粗隆水平面周径。所有患者隔夜空腹10 h以上取静脉血检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹C肽(FC-P)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)，之后检测餐后2 hC肽(2 hC-P)。HbA1c的检测采用色谱法，FC-P和2 hC-P的检测采用免疫化学发光法，血脂的检测采用酶化学法。

1.3胰岛素抵抗评价方法稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的公式为：HOMA-IR=G0(FPG，mmol/L)×I0(空腹胰岛素，μU/ml)/22.5。HOMA-IR正常值为1，为非正态分布，实际应用中需将其进行对数转换。HOMA-IR简单可靠，可以用免疫反应性胰岛素，也可以用真胰岛素或C肽，而使用C肽则可以避免糖尿病时胰岛素原过多或糖尿病患者使用胰岛素所造成的影响。因此，现代研究多采用FC-P代替空腹胰岛素以评价胰岛素抵抗程度[2]，即HOMA-C肽指数，计算公式为：HOMA-C肽指数=1.5+FPG×(FC-P)/2 800，该指数越高说明胰岛素抵抗越明显，越低说明胰岛素敏感性越高。

2　结果

2.1观察指标与A组相比，B组患者的年龄、BUN、Cr、HDL-C低，T2DM病程短，腰围、臀围、舒张压(DBP)、BMI、UA、TC、TG、LDL-C、FC-P、2 hC-P、ALT、AST、GGT高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组性别构成、收缩压(SBP)、HbA1c、FPG、HOMA-C肽指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　两组患者观察指标比较

注：*为χ2值；T2DM=2型糖尿病，SBP=收缩压，DBP=舒张压，BMI=体质指数，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，UA=尿酸，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，FC-P=空腹C肽，2 hC-P=餐后2 hC肽，HbA1c=糖化血红蛋白，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，GGT=谷氨酰转肽酶，FPG=空腹血糖

2.2代谢综合征、高脂血症发生率B组的代谢综合征发生率为59.72%(378/633)，高于A组的24.15%(114/472)，差异有统计学意义(χ2=55.98，P<0.05)。B组的高脂血症发生率为66.35%(420/633)，高于A组的32.84%(155/472)，差异有统计学意义(χ2=40.15，P<0.01)。

2.3Logistic回归分析以T2DM患者年龄、病程、腰围、臀围、SBP、DBP、BMI、BUN、Cr、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT为自变量，以是否发生NAFLD为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，BMI、TG、LDL-C、ALT是T2DM患者发生NAFLD的独立危险因素，HDL-C是保护因素(见表2)。

表2T2DM患者发生NAFLD影响因素的Logistic回归分析

Table2Logistic regression analysis of influence factors for NAFLD in patients with T2DM

变量bSEdfOR值(95%CI)P值BMI(kg/m2)　0 2160 02711 241(1 176，1 309)0 000TG(mmol/L)　0 7280 10412 071(1 680，2 554)0 000HDL-C(mmol/L)-0 6940 24910 500(0 304，0 820)0 006LDL-C(mmol/L)　0 2600 10311 297(1 053，1 598)0 015ALT(U/L)　0 0250 00411 025(1 016，1 034)0 000

3　讨论

NAFLD是指患者无过量饮酒史，以弥漫性肝实质细胞脂肪变性、坏死、炎性细胞浸润和脂肪蓄积为特征的临床综合征[3]。随着人们生活水平的提高，NAFLD的发病率逐年升高[4]，且发病原因多为与胰岛素抵抗相关的超重、肥胖、T2DM、高脂血症等代谢紊乱，其发病机制主要为游离脂肪酸增多引起的胰岛素抵抗和氧化应激[5]，是胰岛素抵抗综合征的组成部分；很多研究提示NAFLD可能是胰岛素抵抗在肝脏的一种表现[6-7]。

本研究结果显示，我院住院T2DM患者NAFLD发病率为57.29%(633/1 105)，与文献报道一致[8]；且T2DM合并NAFLD者腰围、臀围、DBP、BMI、UA、TC、TG、LDL-C、FC-P、2 hC-P、ALT、AST、GGT及代谢综合征、高脂血症发生率均高于T2DM未合并NAFLD者。进一步行Logistic回归分析发现，BMI、TG、LDL-C、ALT是T2DM患者发生NAFLD的独立危险因素。肝脏脂肪代谢与多种调节能量代谢及维持组织完整性的代谢产物、激素、细胞因子等作用有关，肝脏脂肪沉积的同时也能触发相关信号使肝内脂肪代谢正常化，进而改变其他组织中调节脂肪代谢的细胞因子、激素和神经递质活性。这些因素相互作用，引起神经-体液系统和免疫系统功能障碍，进而导致胰岛素抵抗、代谢综合征等的发生。本研究结果也提示T2DM合并NAFLD者FC-P、2 hC-P高于T2DM未合并NAFLD者,表明T2DM合并NAFLD者存在明显的胰岛素抵抗。

很多前瞻性研究发现ALT和GGT轻至中度升高与T2DM及代谢综合征的发生密切相关[9],本研究结果与文献报道一致。脂代谢异常主要体现在血清TG、TC、LDL-C水平升高而HDL-C水平降低，这与代谢综合征及T2DM的脂代谢紊乱表现是一致的，提示NAFLD与代谢综合征及T2DM密切相关。本研究结果显示，T2DM合并NAFLD者UA水平高于T2DM未合并NAFLD者，分析可能与肾脏中存在UA与Na+共同转运系统，血循环中过高的胰岛素水平通过减少Na+-H-交换并促进UA和Na+在近曲小管重吸收而使尿酸排泄减少有关[10]。

总之，NAFLD与肥胖、高脂血症及胰岛素抵抗密切相关，T2DM合并NAFLD者胰岛素抵抗明显，代谢综合征发生率更高，因此，在诊断和治疗T2DM时应针对胰岛素抵抗和相关的代谢紊乱进行综合治疗。

1Targher G，Arcaro G.Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of cardiovascular disease[J].Atherosclerosis，2007，191(2)：235-240.

2李霞，周志广，元海英，等.用空腹C肽代替胰岛素改良HOMA公式评价胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能[J].中南大学学报，2004，29(4)：419-423.

3包政权，张侠，李丁有.非酒精性脂肪性肝病的综合治疗分析[J].中国全科医学，2011，14(7)：2242.

4范慧，张鹏睿，徐援.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗及心血管病变发生的关系研究[J].中国全科医学，2011，14(1)：147-150.

5鲁红云，舒晓春，周小军，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病患者血脂代谢与冠心病的关系[J].中国误诊学杂志，2008，8(25)：6049.

6Boden G.Fatty acid-induced inflammation and insulin resistance in skeletal muscle and liver[J].Current Science Inc，2006，6(3)：177-181.

7高建勤，张晶，季宇，等.非酒精性脂肪性肝病在2型糖尿病患者中的患病率及其危险因素研究[J].中国全科医学，2011，14(7)：2236.

8张喜婷，胡玲，王宁，等.2型糖尿病并发非酒精性脂肪肝的危险因素及其与糖尿病大血管病变的相关性研究[J].中国全科医学，2012，15(4)：1332-1334.

9Schindhelm RK，Diamant M，Dekker JM，et al.Alanine aminotransferase as a marker of non-alcoholic fatty liver disease in relation to type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease[J].Diabetes Metab Res Rev，2006，22(6)：437-443.

10Daudon M，Traxer O，Conort P，et al.Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones[J].J Am Soc Nephrol，2006，17(7)：2026-2033.