呼气末二氧化碳分压监测对危重症患者卧位调整的指导价值

吴月丽,吕 雪

重症监护病房患者多、病种杂、变化快，其监护技术有自身的特点。在呼气末二氧化碳分压(PETCO2)临床监测应用中，发现其可较及时、准确地对患者病情变化做出判断，具有连续、无创、快速、简便的优点，特别在需行机械通气治疗的危重症患者中，因其长期卧床且需定时翻身，气管导管位置极易发生改变，如不及时纠正，则机械通气对患者的病情干预效能大幅降低[1-2]。本研究选取我院收治的150例危重症患者，探讨PETCO2检测对行气管插管的危重症患者卧位调整的临床指导价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2011年1月—2012年3月行气管插管的危重症患者150例，按随机数字表法分为常规组及监测组，各75例，两组患者的性别、年龄、病程、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(APACHEⅡ评分)、多器官功能障碍(MODS)发生率、心肺复苏术后比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。患者均需行气管插管气道管理。

表1　两组患者一般资料比较

注：APACHEⅡ评分=急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分，MODS=多器官功能障碍综合征；*为χ2值

1.2研究方法所有患者入院时积极行疾病相关实验室检查，争取早期明确诊断，制定患者个性化治疗计划。

1.2.1常规组选取呼吸机：Drager Evita 2 dura，参数设置：间歇正压通气(IPPV)、同步间歇指令通气(SIMV)模式，潮气量选择：8～10 ml/kg、频率12次/min，吸呼比(1∶1.1～2.0)。患者行卧位更换体位时，注意保护气管插管管道通畅，更换体位3 min内行经皮血氧饱和度、潮气量记录，动脉采血2次/d，如出现经皮血氧饱和度下降、潮气量降低、血气分析明显异常及时行气管镜下气管导管位置调节。

1.2.2监测组患者持续行PETCO2，其方法为通过红外线旁流型法，外接PETCO2监测模块，预热5 min左右，在大气环境下调节零点，将取样管连接在气管导管上即可监测，如PETCO2提示明显异常时，及时调整卧位或行气管镜下气管导管位置调节。

1.3评价指标记录两组患者机械通气时间、入住重症监护病房时间、呼吸机相关肺炎(VAP)发生率；机械通气治疗撤除3 h后心率、经皮血氧饱和度、呼吸、血气分析情况。

2　结果

2.1两组患者机械通气时间、入住重症监护病房时间及VAP发生率比较监测组较常规组机械通气时间和入住重症监护病房时间缩短，VAP发生率降低，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2两组患者心率、经皮血氧饱和度、呼吸、血气分析比较监测组机械通气治疗撤除3 h后心率、呼吸减慢，经皮血氧饱和度、氧分压升高，二氧化碳分压(PCO2)降低，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3　讨论

使用呼吸机辅助呼吸的患者，卧位的摆放不良，尤其在床头抬高30°时，枕头角度过大，造成气道弯曲，使气管导管贴在气管壁上，导致二氧化碳(CO2)潴留。而PCO2是通过动脉血气分析后才得知。在患者人工气道上加载PETCO2监测探头，可即时在监护仪上读取PCO2，及时调整患者体位，保持气道的开放及通畅。排除因体位关系导致CO2潴留的可能，增加患者机械通气期间的安全性。相比动脉血气而言，具有无创、即时读取的优点。

表2两组患者机械通气时间、入住重症监护病房时间及VAP发生率比较

Table2Comparison of mechanical ventilation time,stay in intensive care unit time and incidence of VAP between two groups

组别例数机械通气时间(h)入住重症监护病房时间(d)VAP发生率〔n(%)〕常规组75162±2112 1±2 412(16 0)监测组75123±12　8 1±1 5　　4(5 3)　t(χ2)值13 9012 244 48∗P值<0 01<0 01<0 05

注：VAP=呼吸机相关肺炎；*为χ2值

Table3Comparison of heart rate,blood oxygen saturation via the skin,respiratory and blood gas analysis between two groups

组别例数心率(次/min)经皮血氧饱和度(%)呼吸(次/min)　血气分析pH值　　氧分压(mmHg)　PCO2(mmHg)常规组7596±1193±524±57 4±0 275±748±9监测组7590±896±319±37 3±0 586±1541±10t值3 704 407 330 805 314 41P值<0 01<0 01<0 01>0 05<0 01<0 01

注：PCO2=二氧化碳分压

3.1PETCO2的临床意义肺泡CO2压力主要受肺泡通气量、肺血流灌注量、CO2产量三者共同影响，CO2弥散效价强，较易由肺毛细血管快速通过肺泡形成肺泡CO2压力(PACO2)，故血CO2压力(PaCO2)、PACO2快速平衡，最终呼出肺泡气。PETCO2为通气状态下的PaCO2，PaCO2为在血液灌注状态下的肺泡PaCO2。正常人群ADCO2(PaCO2、PACO2差值)<5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，故PACO2≈PETCO2≈PaCO2[2]，PaCO2与PETCO2均依赖于通气/血流比正常，但病理状态下存在较为严重的通气/血流失调。机械通气治疗患者PaCO2与PETCO2相关性研究提示，在患者不同阶段两者均有良好的关联性，提示PETCO2可在患者病情各个阶段中无创状态下反映机械通气下PaCO2动态变化趋势[3]。

3.2依据PETCO2调控呼吸机相关参数机械通气治疗时，患者肺部情况常维持在动态变化中，而且危重症患者中常需卧床休息，部分患者失去意识，需护理工作人员对其行定期翻身、拍背，减少长期卧床、固定体位带来的一系列并发症，而翻身带来的突出问题是在护理操作过程中改变的气管插管位置、管道通畅性，如出现气管插管贴壁、管道顺畅度降低，常使患者机械通气治疗效果降低，通过即时监测患者PETCO2，对潮气量(VT)、呼吸频率做出即时评估，并在医师指导下对其做出正确调节，可充分避免换气过度、不足通气的发生，减少因体位变化而产生的低或高碳酸血症[4-5]。本研究应用PETCO2对监测组机械通气患者行呼吸机相关参数调控，使患者呼吸机在临床使用中不断改进以匹配患者肺部情况，使病情趋于平稳，监测组较常规组机械通气时间、入住重症监护病房时间短，VAP发生率降低。

3.3PETCO2指导撤机程序CO2波形如在呼气平台提示凹陷波，则患者存在自主呼吸，并参与呼吸机对抗，此时需及时改变通气模式，渐减辅助呼吸频率数值；如患者在完全自主呼吸状态时可控制PETCO2波动在参考范围，可试行脱机程序(SBT)，将呼吸机撤离[6-7]；如在治疗过程中患者出现烦躁，呼吸困难变重，PETCO2升高，应予充分镇静，重新调试呼吸机相关参数[8]。本研究在PETCO2指导撤机程序下，监测组机械通气治疗撤除3 h后心率、呼吸减慢，经皮血氧饱和度、氧分压升高，PCO2降低，整体较常规组撤离机械通气平稳。

3.4及时对呼吸机故障预警本研究有6例患者机械通气过程中出现烦躁，伴随CO2波幅骤然下降，呼气平台无出现，及时检查提示接头脱落，原因为在接头发生脱落时，呼吸回路漏气，CO2产生明显减少；2例患者出现基线上抬，反复对呼吸机行检查后提示呼气阀工作失灵，原因为呼气阀失灵状态下CO2重复的吸入，CO2基线随之攀高，及时更换呼吸机后使危险解除。

综上所述，行气管插管的危重症患者给予PETCO2监测，可依据PETCO2调整患者体位，保持气道开放，减少因体位变化而产生的低或高碳酸血症[9]，调控呼吸机相关参数、指导撤机程序、及时预警呼吸机故障，使患者更为安全、治疗更为有效，减少机械通气时间、入住重症监护病房时间、降低VAP发生率。

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