基于社区卫生服务中心及乡镇卫生院角度新疆某市社区健康档案运行现状研究

马国芳，张 静，陈双红

《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》提出，从2009 年开始逐步在全国统一建立居民健康档案并实施规范管理。新疆某市最早于2004年开展针对社区慢性病患者健康档案建立的试点工作，2009年随着国家相关政策的提出，该市出台了医药卫生改革近期重点实施方案，从而该市社区健康档案的工作得以全面开展。为了新疆全面实现社区健康档案系统化，本研究通过对新疆某市65家社区卫生服务中心/乡镇卫生院社区健康档案运行现状进行调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 居民健康档案的建立根据属地管理的原则进行，将居民的健康档案建立在最基层的医疗服务机构，该市健康档案的建立以社区卫生服务站/村卫生室为主，最终汇总于其所属社区卫生服务中心和乡镇卫生院。截止2012年初，该市共设有社区卫生服务中心/乡镇卫生院73家，其中三家最近设立，运行不完善，还未进行相关社区健康档案的建立工作。2012年4—5月本课题组对已开展社区健康档案工作的70家社区卫生服务中心/乡镇卫生院进行问卷调查，共发放问卷70份，回收69份，其中有效问卷65份，有效回收率为92.9%。

1.2 研究方法

1.2.1 文献调查法 查阅相关资料，梳理我国健康档案管理历史发展情况，熟悉各省健康档案运行状况，把握学者对健康档案研究的角度和思路。

1.2.2 访谈法 对社区卫生服务中心/乡镇卫生院健康档案管理的一线工作人员进行访谈，了解健康档案工作开展中存在的困难及问题。

1.2.3 问卷法 采用自行设计的《社区健康档案运行现状调查问卷》对该市社区卫生服务中心/乡镇卫生院健康档案的建档率、利用率及健康档案相关工作开展中居民的配合度和积极性等基本状况进行调查。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据录入和核查，采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，统计方法包括描述性统计分析、非参数检验等。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 社区卫生服务中心/乡镇卫生院基本情况 该市65家社区卫生服务中心/乡镇卫生院中社区卫生服务中心43家，乡镇卫生院22家，其中公立性质的57家。各社区卫生服务中心/乡镇卫生院基本情况见表1。

表1 65家社区卫生服务中心/乡镇卫生院基本情况

Table1 The basic situation of 65 community health service centers and township hospital

机构数(所)辖区人口(人)辖区面积(平方公里)职工数(人)专职建档人员(人)机构类型 社区卫生服务中心4318768622575 395742604 乡镇卫生院22 21738215756 37533116机构性质 私立8303142604 0458443 公立57179110217727 725691677机构前身 镇街医院1821697614797 75256695 企业、单位医院2610848942442 922398473 私人诊所或医院319748313 5216625 其他185948911077 571145127

2.2 社区卫生服务中心/乡镇卫生院健康档案建立情况 社区卫生服务中心所有人群和重点人群健康档案的建档率分别为50.9%、60.0%，乡镇卫生院所有人群和重点人群健康档案的建档率分别为70.4%和69.3%，见表2、3。

表2 65家社区卫生服务中心/乡镇卫生院所有人群健康档案建立情况

Table2 The situation of all the people health records of 65 community health service centers and township hospital

机构类型辖区人口数(人)建档数(份)建档率(%)社区卫生服务中心187686295467250 9乡镇卫生院 21738215300370 4

表3 65家社区卫生服务中心/乡镇卫生院重点人群健康档案建立情况

Table3 The situation of key groups health records of 65 community health service centers and township hospital

重点人群数(人)建档数(份)建档率(%)社区卫生服务中心 65岁以上老年人14979611701478 1 0～36个月儿童559813896969 6 孕妇270031304548 3 重型精神病患者4922202441 1 高血压患者1502226773545 1 糖尿病患者619383099050 0 合计44986226977760 0乡镇卫生院 65岁以上老年人158361400388 4 0～36个月儿童8726714181 8 孕妇1804151383 9 重型精神病患者36517347 4 高血压患者195271030052 7 糖尿病患者6021312551 9 合计522793625569 3

2.3 社区卫生服务中心/乡镇卫生院就健康档案相关工作开展的认知 该市社区卫生服务中心/乡镇卫生院建档人员98%以上经过培训；在建档中，大多数社区卫生服务中心/乡镇卫生院认为居民对健康档案的认知度、居民建档的积极性及居民的配合度都一般，而且95%以上的社区卫生服务中心/乡镇卫生院建一份档案花费时间是30 min及以上；在健康档案的利用方面，52.3%的社区卫生服务中心/乡镇卫生院认为一般。见表4。

2.4 不同因素对健康档案相关工作开展的认知对比分析 分别以机构类型、机构性质及机构前身为分组因素对65家基层医疗机构就健康档案工作开展的相关认知进行分类变量统计描述分，经非参数检验，不同机构类型、不同机构性质及不同机构前身就居民配合度的认知差异有统计学意义(P<0.05)，不同机构类型就居民建档积极性的认知差异有统计学意义(P<0.05)，见表5、6。

3 讨论

3.1 社区健康档案建立情况 该市目前要求健康档案建档率要达到75%，重点人群建档率达到100%。而表2、表3显示，该市社区卫生服务中心/乡镇卫生院所有人群及重点人群的建档率都未达到目标要求，离预期目标的实现还有一定差距。结合调查，我们发现差距产生的主要原因如下：一是该市相关部门对健康档案的宣传力度不够，居民知晓度、认知度和配合度普遍不高；二是基层建档人员工作量大，基层卫生机构中专职建档人员少；三是由于居民平时上班，周末又有可能外出等原因，使得基层建档人员入户建档时，时间的不确定性因素很大，时间得不到保障；四是政府针对健康档案的建档资金配备不到位，这在一定程度上也影响了预期建档率的实现。

表4 65家社区卫生服务中心/乡镇卫生院就健康档案工作开展的相关认知情况

Table4 The cognitions for heath records work from 65 community health service center/township hospitals

卫生机构数(家)构成比(%)卫生机构数(家)构成比(%)收集时间居民建档积极性 30min以内3147 7 非常好00 30min～1h3249 2 很好11 5 1h以上23 1 好1015 4建档人员培训与否 一般3046 2 是6498 5 差2436 9 否11 5居民配合度健康档案合格情况 非常好00 非常好00 很好11 5 很好57 7 好1523 1 好3960 0 一般3553 9 一般2030 8 差1421 5 差11 5健康档案利用情况居民认知度 非常好00 非常好00 很好00 很好23 1 好2030 8 好69 2 一般3452 3 一般4366 2 差1116 9 差1421 5

表5 65家基层医疗机构就建档中居民配合度的认知对比〔n(%)〕

Table5 The cognitions comparison for the residents′ support of heath record work from 65 community medical institute

居民配合度非常好 很好 好 一般 差 Z值P值机构类型-4 3810 000 社区卫生服务中心00 3(7 0)27(62 8)13(30 2) 乡镇卫生院01(4 5)12(54 5)8(36 4)1(4 5)机构性质-2 3350 020 私立00 0 4(50 0)4(50 0) 公立01(1 8)15(26 3)31(54 4)10(17 5)机构前身-0 018 镇街医院00 9(50 0)8(44 4)1(5 6) 企业、单位医院00 2(7 7)17(65 4)7(26 9) 私人诊所或医院00 0 2(66 7)1(33 3) 其他01(5 6)4(22 2)8(44 4)5(27 8)

注：“-”表示本组数据经过多个独立样本的非参数检验，Z值缺失

表6 65家基层医疗机构就居民建档积极性的认知对比〔n(%)〕

Table6 The cognitions comparison for the residents′ positive attitudes of health record establishment work from 65 community medical institute

居民建档积极性非常好 很好 好 一般 差 Z值P值机构类型-3 0190 003 社区卫生服务中心003(7 0)20(46 5)20(46 5) 乡镇卫生院01(4 5)7(31 8)10(45 5)4(18 2)

3.2 社区卫生服务中心/乡镇卫生院建档工作开展现状 目前该市统一的健康档案表主要由个人基本情况和健康体检表两部分组成，调查表格多、内容庞杂、耗时耗力，有些信息入户收集可操作性差，导致大多数社区卫生服务中心/乡镇卫生院建一份档案需要30 min至1 h时间；90%以上的建档人员经过了培训，同时，城乡基层医疗服务机构通过入户收集、就诊时收集、体检时收集与义诊收集等多种途径结合的形式建立所辖区域档案，从而60.0%的社区卫生服务中心/乡镇卫生院认为收集来的健康档案质量好；目前全市健康档案工作的开展大多处于健康信息的收集阶段，所以大多数社区卫生服务中心/乡镇卫生院认为当前健康档案的利用情况一般；由于宣传的缺位及健康档案的实效性暂时未体现出来，以致大多数社区卫生服务中心/乡镇卫生院认为居民对健康档案的认知度、积极性和配合度一般。

3.3 就不同因素建档中居民配合度的认知对比分析 居民对建档工作配合度的高低会影响建档工作的质量和效率，表5显示，不同机构类型、不同机构性质和不同机构前身的基层医疗服务机构就居民配合度的认知有差异。其中，就居民配合度的评价乡镇卫生院高于社区卫生服务中心，公立性质卫生机构高于私立性质卫生机构。从机构类型看差异产生的主要原因如下：一是乡镇卫生院相对于社区卫生服务中心来说，专职建档人员比例较大，辖区人口数较少，对辖区居民的宣传及建档的落实工作比较到位；二是乡和村相对来说是一个“熟人社会”，而城市相对来说是一个“陌生人社会”，从而乡村居民对社区建档人员入户收集基本信息行为警惕性相对城市居民较低，配合度要高；三是乡村居民相对城市居民来说，建档时间与工作时间只有在农忙时冲突，生活节奏慢，在家时间较多，为乡镇卫生院健康档案工作的开展提供了宽泛的时间。从机构性质来看，主要因为人们一般对公立机构的信任度高于私立医疗机构，认为私立医疗机构以营利为目的，轻视社会效应。

3.4 就不同机构类型居民建档积极性的认知对比分析 表6显示，社区卫生服务中心对居民建档积极性的评价低于乡镇卫生院。综合考虑，产生这一结果的主要原因如下：一是居民所在地区医疗卫生机构分布不同，社区居民进行医疗消费的选择多，对社区卫生服务中心不形成依赖，对健康档案的认知度不高，而农村地区医疗服务提供机构单一，居民依赖性强，主观积极性强；二是社区卫生服务中心下设各社区卫生服务站对辖区居民熟悉度与了解度均低于村卫生室，从而影响到居民建档的积极性。

4 建议及对策

4.1 加强宣传力度，提高居民建档的意识 一个好的居民家庭健康档案可以为医生提供患者全面的基础资料。当前，居民对健康档案的重视程度还不够，应加大宣传力度，扩大宣传范围，使居民真正认识到健康档案存在的必要性，积极配合卫生部门建立自己的健康档案[1]。调查中发现社区居民普遍存在以下心理：要么对健康档案不信任认为健康档案对疾病的诊断、治疗和康复的意义不大；要么年轻人认为自己年轻，没必要建立健康档案等，这集中反映了该市居民建档意识薄弱、对健康档案功能不了解甚至质疑的现状。对此现象，市相关部门应充分发挥广电、报刊、网络等媒体作用，充分利用全国高血压日、健康知识大讲堂等多种形式的宣传活动，结合当地辖区社区卫生服务中心与乡镇卫生院共同建立起完整的宣传促进系统，从而提高居民健康和建档意识。加强宣传、消除疑虑、取得社区居民的信任是建立居民健康档案的前提。

4.2 积极联系辖区居委会、街道办及派出所，联合做好入户调查前的宣传工作 一方面，由于居委会、街道办长期进行居民的服务管理工作，与居民关系更好，因此通过居委会推广健康档案是解决问题的办法之一[2]；另一方面，由于社会诈骗案屡发，居民对外人非常警惕，提高派出所对建档工作的支持力度，有助于建档工作的开展。对此，社区卫生服务中心/乡镇卫生院所在政府部门应该将所属辖区的建档工作纳入到辖区居委会、街道办及派出所绩效考核中来，提高其对建档工作的重视力度。

4.3 提高建档人员的沟通技能 沟通贯穿于整个健康档案过程，沟通技能是提高健康档案质量的保证[3]。在与居民交流过程中注意沟通技巧，要善于运用非语言交流技巧，注意倾听对方谈话，在倾听时要进行恰当引导，用简短的插话、点头、面部表情变化等及时对谈话内容给予反馈，注意仪表及言谈举止，尊重居民隐私及意愿，从而确保收集到全面的信息，提高健康档案的准确性。

4.4 加强健康档案的保密工作 基于健康档案中个人信息的全面性，使得居民担心个人信息泄露，担心会被不法分子利用。对此，一方面加强对建档专职人员的保密意识教育，并制定出明确的岗位职责，严防工作失误，尤其随着社区居民人口的不断变化，健康档案也将不断地更新，对于过期档案也要形成规范的保存和销毁制度[4]。另一方面通过法律和技术手段实现医疗健康档案中的隐私保护，鉴于我国个人隐私权保护现状的不完善，参照国外做法，应出台个人信息保护相关法律、法规；鉴于医疗健康档案中健康信息的机密性不仅受到不正当接触、储存信息的威胁，也面临在传输过程中被截取、篡改的危险，对此数据中心应通过一定技术手段来实现良好的安全环境及安全管理措施[5]。通过多维角度加强健康档案隐私的保密工作，解除居民的后顾之忧，最终提高建档率，实现全面健康档案。

4.5 确保建档工作开展中人、财、物等资源保障 一方面由于社区工作量较大，涉及面广，人才缺乏、医务人员缺少、工作人员流动性比较大，造成部分工作不能够很好的衔接开展，对此应适当增加基层医疗机构专职建档人员，确保社区健康档案的真实性、客观性及连续性。另一方面将健康档案的保管保存、日常运行维护、人员工资、补贴及培训、信息系统建设等费用应当纳入财政预算，保证相关经费投入。再一方面有些乡镇卫生院辖区面积大、居民居住分散、道路不通畅、尤其是交通工具缺乏等问题突出，入户花在路途的时间比建健康档案的时间长，工作人员的安全性没有保障，给实际的建档工作造成了很大的不便，对此应给予建档人员交通工具的配备或交通补助。

4.6 加强健康档案的动态管理与信息化管理 完善的健康档案机制应是一动态过程，应是健康信息的建立、使用及完善的过程。但目前健康档案工作开展中却出现健康档案的建立和使用相脱离现象，部分社区卫生服务中心/乡镇卫生院出现“死档”局面。对此，面对当今社区居民身份复杂，住所易变，租住户多，流动性大，居民建立健康档案之后人户分离，易造成漏建档和重复建档等现状，应该逐步实行健康档案的流动机制，形成档案与人同步流动的系统，逐步减少“死档”发生率，借助高效的电子信息系统，及时完成健康档案的后期追踪内容，提高档案完整度和信息的连续性，从而减少健康档案的重复建档情况。

4.7 关于社区卫生服务中心/乡镇卫生院建档的相关建议 就社区卫生服务中心来说，健康档案的建立应该从以下两方面结合当地居民状况积极开展：第一，对健康人群尽量做到每年体检一次，不仅能够激发健康人群的建档率，更能及时初筛患者，同时在建档过程中将健康咨询、健康教育、免费检查项目及送医送药等服务结合起来，给居民带来实际的方便与实惠，从而提高建档率及居民配合度。第二，尽快落实首诊负责制，将健康档案与医保结合起来，使居民切实感受到健康档案的实用性，提高居民建档积极性。就乡镇卫生院来说，由于乡镇卫生院辖区地域辽阔，医护人员少，居民居住地分散，且外出打工人员众多，考虑到乡镇卫生院的实际情况相关建议如下：首先，应该配备专职建档人员对村医工作进行有效的指导，乡镇卫生院依托各个村卫生室建档，但由于村卫生室人员不足且大部分都是农民，家中都有土地，而且文化水平不高，岁数偏大，让他们建档及学习电子建康档案困难太大，因此配备专职建档人员尤为重要。其次，落实专项资金的到位，提高村医建档积极性。最后，积极开展建档经验交流，乡镇卫生院缺乏上级单位经常性下乡指导，不利于提高健康档案质量。

1 赵书红.居民健康档案的建立[J].陕西档案，2010，27(4)：26-27.

2 高涛，任小霞，尹春容.居民健康档案建立的实践与体会[J].中国全科医学，2010，13(5)：1491.

3 王慧，刘月林，吴新花.建立社区居民健康档案的探讨[J].中外医疗，2008，3(24):101.

4 刘利群，郭浩岩.居民健康档案管理中需要回答的十个问题[J].中国全科医学，2010，13(11)：3475.

5 高子云，李健.医疗健康档案中的隐私保护[J].网络安全技术与应用，2011，11(2):49-52.