公立医院与社区卫生服务机构的分工协作关系研究

雷光和，陈 琴

公立医院与社区卫生服务机构建立起有效的分工协作关系能缓解城市公立医院的就诊压力，令其更加理性、专心利用医院的现代化医疗设备与资源进行重大疾病和疑难病症的治疗与研究工作，更好地为重症患者提供服务；同时也可以使社区卫生服务机构利用自身固有的地缘优势以及可连续性的服务特点，更好地为常见病、慢性病、多发病的治疗与康复提供基本医疗卫生服务，并为全社会降低医疗费用，减轻经济负担。在合理分工的情况下双方建立协作关系，通过对复杂、疑难病症的双向转诊，可以使患者得到最适宜的诊治服务，提高治疗环境与康复速度。良好的分工协作能大大提高整个医疗系统的生产效率并降低服务成本，实现居民方便、快捷、就近解决基本医疗问题以及缓解大医院就诊难的现象。充分实现了有限卫生资源的合理利用，对提高居民享受基本医疗服务的可及性和促进整体健康水平的提高具有现实意义。

1 公立医院与社区卫生服务机构理论上的分工协作关系

有生产就有分工协作，分工与协作是生产的两种最基本形式，共同构成了生产的实在内容，分工协作论是经济学的基础理论之一。分工是指在要素构成上和生产职能上的划分及其独立化；协作是指生产在上述构成上和职能上的联系及其合成化。分工能提高管理的专业化程度和工作效率，通过分工把组织的任务、目标分成各个层次，各个部门以及各个人的任务和目标，明确各个层次，各个部门乃至各个人应该做的工作以及完成工作的手段、方式和方法。分工能实现产品和服务的个性化、专业化和复杂化等需求[1]，但同时也增加了整合和管理的难度。分工与协作的对象可以是同一劳动生产过程,也可以是不同的但互相联系的劳动生产过程[2]。而协作则可以明确部门与部门之间以及部门内部的协调关系与配合方法，在分工基础上通过紧密协作，能提高劳动生产效率。分工协作,既包括生产要素构成上的分工协作，即“构造性的分工协作”；又包括生产职能上的分工协作，即“职能性的分工协作”。因此，从理论上讲，公立医院与社区卫生服务机构的分工协作应包括职能性和构造性两方面。

1.1 职能性的分工协作 职能性的分工是为了实现公立医院与社区卫生服务机构各自职能的专业化，而两者之间的协作则是为了实现卫生系统的整体性，职能上的分工协作关系的建立，可以很大程度上提高卫生系统整体绩效。职能分工协作先要进行两者职能的定位，社区卫生服务机构作为基层医疗卫生机构主要负责提供疾病预防控制等公共卫生服务及基本医疗服务，而公立医院主要承担危重急症和疑难病症、科研、教学等综合职能以及部分公共卫生服务。总的来说，两者的职能性分工协作包括以下几方面。

首先，医疗服务的分工协作。社区卫生服务机构承担通过开展适宜医疗技术，提供常见病、多发病的基本医疗卫生服务，包括基本医疗和康复服务；公立医院主要承担危重急症和疑难病症的诊断与治疗。因此，社区卫生服务机构关注适宜技术的开展，保障社区全体居民的基本医疗卫生问题，公立医院则应该将重点放在重大疾病的诊断治疗上，其患者的来源是多个社区，甚至是外地居民。也就是说，社区更多关注的是本社区具有普遍性的全体居民，公立医院应更多地关注具有特殊性的个体患者[3]。在明确分工的基础上，公立医院应承担对社区适应医疗技术的指导，帮扶培养优秀全科医生，以便加强两者之间的相互了解，为更好地开展协作创造条件。

其次，公共卫生服务的分工协作。社区卫生服务机构医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的功能中，绝大部分属于公共卫生服务，社区卫生服务机构的重要职能之一是承担基本公共卫生服务，具体包括居民健康档案管理，健康教育，预防接种，儿童、孕产妇、老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理，传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务等。公立医院承担的公共卫生服务包括各类灾难事故及突发公共卫生事件的医疗救援工作，健康教育，传染病诊断、治疗与隔离，传染病报告及信息收集，开展城乡医疗对口支援和巡回医疗，支农、支边和对外援助，辖区内妇幼保健技术服务信息收集等。

再次，医学教育与科研方面的分工协作。公立医院与社区卫生服务机构在医学教育和科研方面可以进行良好的分工协作，以全科医生的培养为例，合格的全科医生培养，既离不开公立医院医师的指导也离不开社区机构实习基地的训练。对于许多重大医学科研项目，也同时需要公立医院和社区卫生服务机构的共同参与。

1.2 构造性的分工协作 为了实现职能性的分工协作，必须在结构上实现构造性的分工协作。具体来讲，公立医院与社区卫生服务机构构造性的分工协作体现在以下几方面。

首先，社区卫生服务机构与公立医院的分布和数量。社区卫生服务机构的分布需深入居民区，机构数量和分布应能满足所有居民就近就医的需要，排除距离和就诊时间上的障碍，实现基本医疗和基本公共卫生服务的可及性。而公立医院主要接收社区转诊上来的重症患者，其患者来源于多个社区甚至更广的区域，其分布和数量上不像社区卫生服务机构一定要贴近居民。其次，社区卫生服务机构与公立医院的资源配置。为了更好实现职能的分工与协作，在卫生技术人员方面，社区卫生服务机构需要配置德才兼备的高素质专业的全科医生为主的卫生人才，同时需要公共卫生医生、全科护士、中医医师等，而公立医院则主要是以专科医师队伍为主。另外，仪器设备和各类技术的使用以及药品配置同样也要与实现各自的职能为前提。再次，社区卫生服务机构与公立医院分工协作的制度建设。公立医院与基层医疗卫生机构之间应密切合作，公立医院如何对社区机构进行技术支持、人员培训、管理指导等应形成制度，同时双方对分级医疗、双向转诊也应建立相关制度，加以保障居民医疗的连续性。

2 政策和现实中的分工协作关系

2.1 政策中体现的分工协作 在我国全面开展城市社区卫生服务机构建设之前，城市基层医疗卫生机构与公立医院之间有功能和任务的不同，职能上是有分工的。1989年卫生部颁发的《医院分级管理办法》中按照医院的功能、任务等将医院划分为一、二、三级，并对各级医疗机构的功能进行定位及与之相应的资源配置做出要求。2005年《城市社区卫生服务机构管理办法》指出政府举办的一级医院和街道卫生院应转型为社区卫生服务机构；政府举办的部分二级医院和有条件的国有企事业单位所属基层医疗机构通过结构和功能改造，可转型为社区卫生服务机构。《城市社区卫生服务机构管理办法》要求在卫生行政部门的规划与指导下，一、二、三级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。公立医院与基层医疗卫生服务机构之间应紧密配合、互相促进，公立医院可以通过对社区机构进行技术支持、人员培训、管理指导等多种方式来帮扶社区卫生服务机构。同时，通过制度层面建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊。2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》进一步要求：城市一级、部分二级医院应根据区域卫生规划改造为社区卫生服务机构，提出建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。

2.2 现实中的分工协作 虽然从政策来看，对公立医院与社区卫生服务机构的职能定位做出了界定，但现实的情况是长期以来城市公立医院与社区卫生服务机构之间分工不明，处予协作不力的状态。也可以说是有分工无落实，原本的分工协作关系则演变成为竞争对手关系[4]。医院分级管理的目的是基于人群疾病分布特点和患者就医方便，以及资源的合理利用。由于居民就医过程对医疗机构的选择不受制度制约，基层机构的资源缺乏尤其卫生人力资源缺乏，患者基层就诊的比例很低。在各级医院逐利和创收的动机下，各级医院之间应有的分工协作关系不复存在，分工不能落实，协作演变成竞争，很显然公立医院在竞争中处于绝对优势。新医改提出“强基层”的原则，政府对社区卫生服务机构的重视和投入的增加在逐步改变之前不合理的状况，从发展趋势来看，两者的分工在向好的方向转变。

2.2.1 从构造上来看，一方面，城市社区卫生服务机构的数量近年来增加明显(见表1)，2004—2010年，社区卫生服务机构的数量增长速度平均为15.00%(均按照几何平均数计算的年平均增长速度)，远远高于医院数量的平均增长速度2.16%。社区卫生服务机构数量的增加提高了居民医疗卫生服务的可及性。另一方面，各地均在打造15 min社区卫生服务圈，也就是居民步行15 min能到达最近的社区卫生服务机构，实际上是从分布上落实社区首诊制。再次，社区卫生服务机构在改善硬件环境的同时，大量充实和培养以全科医生为重点的卫生人才，增加适宜的社区卫生资源。因此，在结构方面，不管是机构的数量、分布还是资源配置都在逐步改进，为社区卫生服务机构更好地提供基本医疗服务创造条件。

表1 医院和社区卫生服务机构数量增长情况

Table1 The growth in the number of hospitals and community health institutions

年份医院数量医院的增长速度(%)社区卫生服务中心(站)机构数量社区卫生服务中心(站)的增长速度(%)200418393-14153-200518703 1 6917128 21 02200619246 2 9022656 32 27200719852 3 1527069 19 48200819712-0 7124260-10 38200920291 2 9427308 12 56201020918 3 0932739 19 89

注：根据《中国卫生统计年鉴2011》相关数据整理；-为无

2.2.2 从职能的发挥来看，居民对社区卫生服务机构的服务利用量增加迅速，基本医疗职能得以加强。近年来政府加大对基层医疗卫生机构的投入，随着社区卫生服务机构的进一步发展，城市社区卫生服务机构服务量增长速度明显高于医院(见表2)。2004—2010年，社区卫生服务机构的平均诊疗人次增长速度为30.72%，而医院诊疗人次数增长速度为7.73%。从发展趋势来看，社区卫生服务机构的服务量增长显著，有理由相信随着改革的进一步推进城市公立医院与社区卫生服务机构之间的分工将越来越被明确，社区卫生服务机构承担的基本医疗服务量会进一步增加。

表2 医院和社区卫生服务诊疗人次数增长情况

Table2 The increase in the number of case of treatment in hospitals and community health institutions

年份医院诊疗人次数(万人次)医院诊疗人次数的增长速度(%)社区卫生服务中心(站)诊疗人次数(万人次)社区卫生服务中心(站)诊疗人次数的增长速度(%)2004130452 7- 9711 1 -2005138653 3 6 29 12220 025 842006147101 3 6 09 17664 444 552007163769 611 3322587 427 872008178167 0 8 79 25672 413 662009192193 9 7 87 37697 546 842010203963 3 6 12 48451 628 53

注：根据《中国卫生统计年鉴2011》相关数据整理；-为无

2.2.3 公立医院与社区卫生服务机构之间的多种协作模式兴起。国内很多地区在医疗卫生服务体系的建设方面作了大量有意义的探索，公立医院与社区卫生服务中心合作模式较多，主要有区域医疗集团下的合作模式、院办院管模式、托管模式、医疗资源纵向整合下的合作模式、以慢性病管理为纽带的医院-社区一体化模式和松散协作模式等[5]。虽然模式的探索已经积累了丰富的实践经验，但理想的分工协作必须是以社区首诊和建立良好的双向转诊通道为前提，双向转诊制的功能发挥是合理分配医疗资源的关键[6]。总体上来讲，各种合作模式下的双向转诊制度并没有实现制度目标，未能改变上转容易下转难的现实。

3 完善政策及政策环境实现有效的分工协作

城市公立医院与社区卫生服务机构的分工协作不可能自然而然形成，需要全社会认识观念的转变，需要政府政策层面相关制度的落实，也需要公立医院与社区卫生服务机构真正履行应有的职能，当然还需要在实践中去探索不同的分工协作模式。只有做到这些，公立医院与社区卫生服务机构分工协作关系才能真正建立起来的，卫生系统的整体绩效才能得以提升。

3.1 卫生系统的整体观的形成 为提高卫生系统的整体绩效，必须整体观的概念，明确医疗系统各部门的共同目标是一致的，那就是维护和保障全体居民的健康，各级别医疗机构之间不同的只是提供服务类别上的分工，正如健康问题也有大和小、急性和慢性、轻缓和严重的差异。提高系统整体效率，则必须考虑不同医疗机构之间的分工与协作，只有各不同机构之间明确自身在整个卫生系统中的职责、工作范围和内容，才能各司其职，为提高整体绩效而做好本职工作，改变目前公立医院抢与社区卫生服务机构之间的竞争关系，各医疗机构间和谐、健康发展，从不同层次满足居民的卫生服务需要和需求，协调解决居民健康问题。

3.2 相关卫生政策的制定 完善相关卫生政策，为实现社区卫生服务机构与公立医院的分工协作提供政策支持。在逐步提高社区卫生服务机构的业务能力和技术水平的前提下，严格执行社区首诊制度和双向转诊制度，双向转诊中重点关注公立医院对康复患者的下转情况，通过社会医疗保险支付制度改革，逐步实现总额预算、病种结算等多种方式混合开展的支付方式，激励公立医院关注医疗成本，积极探索与社区卫生服务机构间的协作，主动下转康复患者，以降低医疗成本。同时，政策层面应对公立医院对社区卫生服务机构的帮扶工作、社区卫生服务机构人才培养工作，以及两者在疾病治疗的连贯性等方面做出要求，为建立两者间稳定的、长期的协作保驾护航。

3.3 各自职能的完善 社区卫生服务机构和公立医院明确各自职能后，应尽全力回顾和提升各自的业务能。社区卫生服务机构为真正做好“六位一体”的工作，必须要有高素质人才，因此高素质人才的引进和培养是首要工作，因为我国社区卫生服务机构底子薄，因此社区卫生服务机构人才培养和业务能力提升需要一个过程。而对于公立医院，则应主动逐步减少常见病、多发病的治疗，通过技术指导的帮扶提高基层社区对基本医疗的诊疗水平，鼓励患者到基层就医，回归公立医院以危重急症和疑难病症的诊断与治疗的职能，提高对疑难杂症和危重疾病的诊疗水平。

3.4 总结不同合作模式并推广 目前社区卫生服务机构与公立医院之间已经建立了多种形式的合作模式，这些有益的尝试将为未来全面开展公立医院与社区卫生服务机构的分工协作积累丰富的实践经验。各种模式都有各自的优缺点，是在当地社会经济发展水平下，为满足社区服务中心发展现状和实际需求而发展起来的，各地通过总结经验，从制度层面加以完善，逐步发挥优势克服缺点，并在适宜的地方加以推广，实现更高效的分工协作。

1 廉勇,李宝山,金永真.分工协作理论及其发展趋势[J].青海社会科学,2006,2(3):26-29.

2 左军.对分工协作论的若干思考[J].中国社会科学院研究生院学报,1991,1(1):14-19.

3 viliian lin,郭岩,David Legge.中国卫生政策[M].北京：北京大学医学出版社,2010：234.

4 郝模.医药卫生改革相关政策问题研究[M].北京：科学出版社,2009：29.

5 刘霞,刘萍,何梦乔.我国公立医院与社区卫生服务中心合作模式的比较与分析[J].中国医院管理,2011,5(5):13-16.

6 王辉，季和平，孙滨.北京市社区双向转诊现状及患者需求分析[J].中国全科医学，2011，14(10)：3195.