社区综合管理对原发性骨质疏松症患者的干预效果评价

沈 薇，夏长春，方娅贝，邓 伟

随着人口寿命的不断增长及老年人口的不断增加，作为中老年退行性疾病之一的骨质疏松症及其引起的骨折已成为一个严重的社会问题；骨质疏松症及其引起的骨折直接威胁老年人的健康和生活质量，给社会带来沉重的负担。本研究旨在评价社区综合管理对原发性骨质疏松症患者的干预效果，对社区综合管理的作用进行初步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年9月，选择上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心门诊确诊的年龄>55岁的女性原发性骨质疏松症患者226例为研究对象，均签署知情同意书，排除肿瘤、重要脏器严重疾病及继发性骨质疏松症患者。原发性骨质疏松症的诊断以骨密度仪检测的骨密度值为依据，以患者峰值骨密度较本地同性别人群峰值骨密度减少1%～12%为基本正常，减少13%～24%为骨量减少，减少25%～37%为骨质疏松，减少37%以上为严重骨质疏松[1-2]。为避免“干预污染”并考虑到具体实施问题，本研究依据患者登记的社区卫生服务点将其分为对照组和干预组，每组113例，对照组和干预组患者的社区卫生服务点距离相隔2 km以上。

1.2 干预方法 对照组进行常规药物治疗：仙灵骨葆胶囊(0.5 g/粒)3粒/次，2次/d；福善美片(70 mg/片)1片/次，1次/周；钙尔奇片(600 mg/片)1片/次，1次/d；阿法骨化醇软胶囊(50 μg/粒)1粒/次，1次/d。干预组在常规药物治疗基础上进行社区综合管理：(1)健康教育：以《城市社区骨质疏松患者自我预防与控制手册》为基础，每两周采用电话形式或于患者就诊时进行个体干预，与患者交流，传授保健知识，包括坚持用药的重要性、正确的运动习惯及有效运动标准、合理饮食、心理调整等内容；(2)综合治疗处方：指导患者建立自我管理记录，根据患者病情和自我管理记录从运动、饮食、健康信念等方面给予综合治疗处方，及时指导患者进行自我调节；(3)集体干预：每2～3个月以讲座的形式进行集体干预。

1.3 观察指标 对所有患者进行为期1年的随访，记录两组患者干预前后骨密度T值、疼痛视觉模拟评分(VAS评分，0代表“一点也不疼”，10代表“非常疼”)、简易生命质量量表评分(SF-36评分，本研究只观察总分和躯体疼痛维度得分，结果转换为百分制)及研究期间骨折发生率。

1.4 质量控制 研究由经过统一培训的社区医师和调查员完成，各调查问卷的填写采用当面填写的方式，所得数据双人双录入，核对无误后建立数据库以进一步分析。

2 结果

2.1 基线资料 本研究共发放调查问卷226份，回收224份，回收率为99.12%；有效调查问卷187份，其中6份患者实际年龄<55岁。最终本研究共纳入研究对象181例，其中对照组79例，观察组102例。除年龄外，两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义 (P>0.05，见表1)。

注：1表示对照组有1例、干预组有2例患者资料缺失，2表示对照组有3例、干预组有1例患者资料缺失，3表示干预组有3例患者资料缺失；*为Fisher确切概率法所得P值，▲为t值，△为Z值，余为χ2值

2.2 骨密度T值 对照组有1例，干预组有3例患者骨密度值T值缺失。两组患者干预前骨密度T值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后比较，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组干预前后、干预组干预前后骨密度T值比较，差异均有统计学意义(P<0.0001，见表2)。进一步采用协方差秩检验，校正倾向指数评分和年龄后，两组患者干预后骨密度T值比较，差异无统计学意义(χ2=2.44，P=0.1183)；校正其他相关影响因素后，两组骨密度T值改变量差异也无统计学意义(χ2=2.03，P=0.1539)。

2.3 VAS评分 对照组有2例、干预组有3例患者VAS评分资料缺失。两组患者干预前平时VAS评分、最严重时VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。对照组干预前后、干预组干预前后平时VAS评分、最严重时VAS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.0001，见表3)。进一步采用协方差秩检验，校正基线VAS评分、使用止痛药物、年龄和倾向指数评分后，两组平时VAS评分、严重时VAS评分改善程度比较，差异均有统计学意义(χ2=4.10，P=0.0429；χ2=5.40，P=0.0201)。

表2 两组患者干预前后骨密度T值比较〔M(QR)〕
Table2 Comparison of bone mineral density T value between the two groups before and after intervention

组别例数干预前干预后差值S值P值对照组78-2 6(0 9)-2 1(1 1)0 4(0 9)1142 5<0 0001干预组99-2 7(1 0)-2 4(0 8)0 3(0 9)1048 5<0 0001Z值1 133 38P值0 25940 0001

2.4 SF-36评分 对照组有1例，干预组有3例患者SF-36评分资料缺失。两组患者干预前总分、躯体疼痛维度得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后比较，仅躯体维度得分差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预前后总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；躯体疼痛维度得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组干预前后总分、躯体疼痛维度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.001，见表4)。进一步采用协方差秩检验，两组患者躯体疼痛维度得分比较，差异有统计学意义(χ2=8.87，P=0.0032)，其中健康变化问题“跟1年前相比患者自觉健康状况”干预组平均得分为(3.1±0.7)分，中位3分；对照组平均得分为(2.7±0.9)分，中位3分，差异有统计学意义(Z=-3.48，P=0.0005)。

2.5 骨折发生率 研究期间对照组有5例(6.33%)、干预组有3例(2.94%)患者发生骨折，Fisher确切概率法结果显示，两组患者骨质发生率差异无统计学意义(P=0.2990)。

表3 两组干预前后VAS评分比较〔M(QR)，分〕Table 3 Comparison of VAS score between the two groups before and after intervention

表4 两组干预前后SF-36评分比较〔M(QR)，分〕Table 4 Comparison of SF-36 scales between two groups before and after intervention

3 讨论

疼痛、脊柱变形和脆性骨折是原发性骨质疏松症最典型的临床表现[3]。国外研究表明，对骨质疏松症的治疗可以采取药物与健康教育并重的综合管理模式，以减少该病的危险因素，延缓其发生发展，防止骨折等并发症出现，改善患者的生活质量[4-5]。

本研究在常规药物治疗基础上对原发性骨质疏松症患者进行社区综合管理，通过1年以上的随访发现，干预组患者干预后骨密度T值、VAS评分、躯体疼痛维度得分与对照组比较，差异均有显著性，但校正相关影响因素后，两组患者骨密度T值比较，差异无显著性；两组患者研究期间骨折发生率比较，差异无显著性，与文献报道一致[6]。表明对原发性骨质疏松患者进行社区综合管理有助于减轻患者疼痛，改善患者生活质量；但由于样本量有限、观察时间只有1年，对骨折发生率可能造成一定影响，也不排除研究设计不是随机分组、年龄因素的影响。

从绝对数值上看，干预组患者骨密度T值改变量较对照组低，这可能是由于干预组患者平均年龄较大，患者对药物治疗接受度和依从性较差，更愿意进行饮食调理有关，研究过程中也发现部分患者对药物治疗存在抵触，不愿意接受治疗药物。但对于原发性骨质疏松症患者来说，规范、长期的药物治疗是必不可少的，医生的指导和建议可以帮助患者提高用药依从性[7-8]。因此，在以后的工作中应加强这方面的健康教育，培养患者对药物治疗的正确认识。

总之，通过对原发性骨质疏松症患者进行社区综合管理，在疾病控制、减轻患者疼痛、改善患者生活质量方面取得了一定成效，社区卫生服务中心在慢性病防治工作中发挥了应有的作用，值得进一步研究验证。

1 李恩.骨质疏松鉴别诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2005.

2 刘忠厚，杨定悼，朱汉民，等.中国老年学学会骨质疏松委员会骨质疏松诊断标准学科组.中国人骨质疏松症建议诊断标准(第二稿)[J].中国骨质疏松杂志，2000，6(1)：1-3.

3 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松诊治指南(2011年)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4(1)：2-17.

4 Shin YH，Hur HK，Pender NJ，et al.Exercise self-efficacy，exercise benefits and barriers，and commitment to a plan for exercise among Korean women with osteoporosis and osteoarthritis[J].Int J Nurs Stud，2006，43(1)：3-10.

5 Howard WJ.A critical review of the role of targeted education for osteoporosis prevention[J].Journal of Orthopaedic Nursing，2001，5(3)：131-135.

6 彭涛，许衍挺，包华东，等.综合干预措施对社区老年人骨质疏松症的效果评估[J].广东医学，2007，28(4)：612-614.

7 Lai PS，Chua SS，Chew YY，et al.Effects of pharmaceutical care on adherence and persistence to bisphosphonates in postmenopausal osteoporotic women[J].J Clin Pharm Ther，2011，36(5)：557-567.

8 俞建峰，沈影超，周波凯，等.面向骨质疏松社区干预的远程管理系统及数据仓库系统设计[J].中国全科医学，2012,15(1)：26.