社区卫生服务机构的成本测算研究

陆 方，桑秀燕

世界卫生组织(WHO)提出，居民80%以上的健康问题可以在基层得到解决[1]。社区卫生服务作为基层卫生建设的重要组成部分，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，提供“六位一体”的卫生服务[2]。它的开展有助于抑制卫生费用的上涨，提高卫生服务的利用率。另一方面，社区卫生服务机构属非营利性医疗机构，其有效的服务需要依赖政府部门的筹资支持。因而，为更好地促进社区卫生服务的持续发展，正确认识并合理测算社区卫生服务的成本，促进政府制定积极有效的投入标准、建立和完善补偿制度显得尤为关键。有效成本核算可以为人力资源管理部门配备社区卫生服务人员提供重要参考，降低服务成本寻找可能的途径，为明确政府补偿额度、完善补偿机制以及推行服务政策提供重要基础[3]。本研究对高淳县桠溪社区卫生服务机构进行成本测算研究，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究是典型案例研究，选择机构数据比较齐全、功能相对完整的高淳县桠溪社区卫生服务机构作为研究对象，2012年5月开始调查，调查内容涉及2011年桠溪社区卫生服务中心和公共卫生分中心的基本情况(人员、物资)、各科室费用和服务项目收费情况。高淳县桠溪社区卫生服务机构的卫生服务中心主要负责医疗类服务，公共卫生分中心主要负责公共卫生服务和准公共卫生服务，其职责相当于预防保健科。

1.2研究方法

1.2.1桠溪社区卫生服务机构总成本的测算社区卫生服务成本测算包括对医疗服务成本、公共和准公共卫生服务以及药品经营成本的测算[4]。成本测算可以分为3个层次：社区卫生服务中心级、科室级、项目及服务单元[4]。采用成本核算方法，将各科室的成本按照适当的分配标准分摊，计算其六大类成本构成(折旧费、业务费、公务费、劳务费、材料费和低值易耗品费)及其他成本，得出社区卫生服务机构服务成本，然后加入药品成本和财政专项支出得出总成本。

1.2.2桠溪社区卫生服务中心各科室成本测算直接成本科室：是指直接为患者提供服务的科室，其确定依据以需要计算的单位成本为准，计算项目成本，医技科室、手术室和临床科室为直接成本科室[5]。间接成本科室：是指间接为患者提供服务而直接为直接科室提供服务的科室。包括以下各科室：消毒供应室、挂号室、食堂、洗衣房、办公室、中心药房等[6]。采用成本核算方法，按照一定分摊比例和受益原则(待分摊成本和接受分摊的科室之间存在一定因果关系)将间接成本科室的成本分摊到各直接成本科室，计算其六大类成本得出各科室接受分摊后的总成本[7]。

1.2.3桠溪公共卫生服务分中心项目成本测算根据我们得到防保科室的总成本收支情况，采用医疗服务收入系数法将科室成本分摊到项目中，得到的防保科室的收支情况，采用工时分配系数法计算防保项目成本[8]。工时分配系数法，就是将成本费用按各个服务项目所耗费的工作时间比例分摊到不同的服务项目中进行费用的进一步测算[9]。

各项目全年总时间=全年工作日×每天必需工作时间×60(以分钟为计量单位)。其中每年工作日设为250 d(扣除国家法定节假日和双休日)，每天工作时间以6.5 h计算(其中1.5 h为医生必需时间即临时性事务、为患者诊治后洗手、接电话、接待、上厕所等，不计算在内)[10]。

2　结果

2.1桠溪社区卫生服务机构基本情况桠溪社区卫生服务中心承担医疗服务，服务人口59 600人，建筑面积1 013 m2，在职职工52人(其中包括行政后勤部门4人，医疗部门28人，防保部门即公共卫生分中心10人，药品部门和其他部门各5人)。每万人口卫技人员数是7.21人。

公共卫生分中心承担公共卫生服务，分中心职责相当于预防保健科的职责，服务人口59 600人，建筑面积180 m2，在职职工10人(其中包括疫情监控科、执法监督科、妇保科和儿保科各1人，体检、预防接种科和健康管理科各2人)。每万人口卫技人员数是1.68人。

2.2桠溪社区卫生服务机构成本构成

2.2.1总收支情况社区卫生服务中心总收入478.79万元，其中卫生服务收入127.46万元(占26.62%)，药品收入319.07万元(占66.64%)，财政专项拨款收入32.26万元(占6.74%)。总支出552.90万元，其中卫生服务支出235.94万元(占42.67%)，药品支出316.96万元(占57.33%)。收支结余为-74.11万元。

公共卫生分中心总收入41.54万元，其中卫生服务收入37.54万元(占90.37%)，财政专项拨款4.00万元(占9.63%)。总支出47.48万元，其中卫生服务支出29.60万元(占62.34%)，药品支出17.88万元(占37.66%)。收支结余为-5.94万元。

2.2.2医疗和防保成本构成情况社区卫生服务中心卫生服务支出235.94万元，其中医疗支出206.34万元(占87.45%)，防保支出29.60万元(占12.55%)。

2.2.3卫生服务成本构成情况社区卫生服务中心卫生服务成本合计235.94万元，其中劳务费成本占44.12%，业务费占36.96%，折旧费占12.78%等，低值易耗品费和其他没有记录。公共卫生分中心卫生服务成本29.60万元，其中劳务费占54.73%，其他占32.09%，业务费占6.76%等，折旧费、材料费和低值易耗品费没有记录。见表1。

2.3桠溪社区卫生服务机构科室成本

2.3.1社区卫生服务中心科室成本

2.3.1.1直接成本科室成本桠溪社区卫生服务中心直接成本科室有检验科、手术科、影像科、内科、外科、妇科、儿科、口腔科、中医科，其各个科室的职工人数、门诊人次或住院床日、劳务费、折旧费、材料费、业务费、收入总成本和收支结余情况见表2。从表中可以看出没有分摊间接成本科室前大部分科室经营状况良好，仅检验科室和口腔科亏损，亏损数额达到1.81万元和0.06万元。

2.3.1.2间接成本科室成本桠溪社区卫生服务中心间接科室仅有供应室、门诊收费处和住院处，职工人数分别是1人、2人和11人，相应的劳务费分别是1.90万元、3.80万元和20.90万元，合计26.60万元。见表3。

2.3.1.3直接成本科室接受分摊后的总成本外科病房总成本65.90万元(占所有直接成本科室总成本之和的42.39%)，内科门诊27.10万元(占17.43%)，妇产科门诊12.91万元(占8.30%)。见表4。

2.3.2桠溪公共卫生分中心项目单位服务实际成本桠溪公共卫生分中心成人狂犬病疫苗接种、儿童水痘和B型流感嗜血杆菌(HIB)接种服务实际成本高于收费，成人体检和儿童体检服务实际成本低于收费，其他服务则是免费。每万人口服务量最多的是板报橱窗宣传(6 711.41 )、其次是健康处方(5 033.56)、然后是建档和高血压监测(均为4 697.99，见表5)。公共卫生分中心的服务项目大多数是公共或准公共卫生服务[11]。

表1　桠溪社区卫生服务机构卫生服务成本构成情况(万元，%)

注：房屋折旧费、设备折旧费和其他固定资产折旧费分别按照5.30%、16.67%和10.00%计提；-为无

表2　桠溪社区卫生服务中心直接成本科室成本(万元)

注：-为无

表3桠溪社区卫生服务中心间接成本科室成本(万元)

Table3The cost structure of indirect cost department on Yaxi community health service agency

成本科室职工人数劳务费折旧费材料费业务费公务费总成本供应室 1 1.90 0.650.20 1.68 0.08 4.51 门诊收费处 2 3.80 0.46- 3.35 0.16 7.77 住院处1120.901.750.3018.450.8942.29合计1426.602.860.5023.481.1354.57

注：-为无

表4桠溪社区卫生服务中心直接科室成本接受分摊后的总成本

Table4The total cost structure after allocated expense on Yaxi community health service agency

项目供应室成本分摊(万元)住院处成本分摊(万元)挂号室成本分摊(万元)科室成本(万元)直接成本科室总成本(万元)构成比(%)检验类科室---9.499.496.10手术类科室---7.487.484.81影像类科室---10.1510.156.53内科门诊1.82-6.2719.0127.1017.43外科门诊0.03-0.104.764.893.15妇产科门诊0.15-0.5212.2412.918.30儿科门诊0.06-0.203.914.172.68口腔科门诊0.13-0.444.665.233.36中医科门诊0.07-0.257.848.165.25外科病房2.2542.29-21.3665.9042.39合计4.5142.297.78100.90155.48100.00

注:消毒供应室成本按照门诊和住院处各一半，再按照门诊人次和住院总日进行费用分摊；-为无

表5　桠溪公共卫生分中心项目成本

注：每万人口服务量=该项服务人次数/辖区内服务人口数×10 000；HIB=B型流感嗜血杆菌；-为无

3　讨论

3.1社区卫生服务机构条件有待提高社区卫生服务机构是融医疗、预防、保健、康复、计划生育技术指导和健康教育为一体的综合性服务机构[12]。一般服务3～5万人口[10]。本研究中桠溪社区卫生服务中心和公共卫生分中心建筑面积分别是1 013 m2和180 m2，符合2006年卫生部规定的“城市社区卫生服务中心建筑面积不少于1 000 m2，社区卫生服务站不低于150 m2”的要求[13]。但是和2011年发布的《南京市基层医疗卫生机构综合改革指导意见》[14]“城乡社区卫生服务中心业务用房使用面积不少于2 000 m2”相比仍然存在不足。同时社区卫生服务中心每万人口卫技人员数是7.21人，低于2011年《南京市基层医疗卫生机构综合改革指导意见》中“郊区县及城区涉农镇街社区卫生服务中心按常住人口每万人配备11～15名编制的标准核定。卫生专业技术岗位不低于总岗位数的80%”即每万人口卫技人员8.8人的要求，需要进一步增加卫生技术人员的数量。

3.2社区卫生服务机构经营状况不佳桠溪社区卫生服务中心总收入478.79万元，总支出552.90万元，收不抵支；公共卫生分中心总收入41.54万元，总支出47.48万元，仍有5.94万元的缺口。表明社区卫生服务机构经营状况不佳。

3.3社区卫生服务机构中财政拨款不足以弥补公共卫生服务成本桠溪社区卫生服务中心总成本552.90万元，总收入478.79万元，其中财政专项拨款32.26万元，财政投入不足。公共卫生服务分中心总成本47.48万元，总收入41.54万元，其中财政专项拨款仅4.00万元，仍存在5.94万元的缺口。财政拨款明显不足，大大加重了桠溪社区卫生服务机构的负担，值得引起政府相关部门重视。公共卫生服务项目如健康宣传、健康处方、建档和高血压监测每万人口服务量大，单位成本较高，提供的均是免费服务，补偿不足会严重影响预防保健人员的积极性。

3.4社区卫生服务成本中医疗支出高，而防保支出较低桠溪社区卫生服务中心卫生服务支出即医疗支出所占比重高达87.45%，占总的卫生服务支出之和的三分之二以上。而公共卫生分中心卫生服务支出即防保支出所占比重仅12.55%。医疗防保比例失衡，再加上政府投入不足，导致以医养防，影响其防保业务的开展和水平的提升。

3.5劳务费和药品经营成本是社区卫生服务机构主要支出桠溪社区卫生服务中心和公共卫生分中心的数据均显示劳务费在卫生服务成本中所占比重最高，分别是44.12%和54.73%，药品成本分别占社区服务机构总成本的57.33%和37.66%。劳务消耗和药品经营成本成为社区卫生服务机构最主要支出。国家实行基本药物制度后，药品是否能够获得持续补偿，是确保老百姓不再看病贵的关键环节。

4　建议

4.1加大政府财政投入力度社区卫生服务机构的可持续发展是确保人民便利获取卫生资源的基础，需要政府的大力支持。从桠溪社区卫生服务机构角度来看，目前社区卫生资源配置不足，如业务用房面积和每万人口卫技人员数不符合最新标准，医疗服务和防保服务的经费缺口较大。政府投入量小，无论是在社区卫生服务中心还是在公共卫生分中心，财政投入量都不足总收入的10%。尤其是桠溪公共卫生分中心提供的大多是免费类的公共卫生服务项目和准公共卫生服务项目，收不抵支会严重影响防保工作人员的积极性，降低居民对公共卫生服务项目和准公共卫生服务项目的信心，使公共卫生服务流于表面，没有实质性服务功能，因此在财政方面更是需要政府相关部门的重视，获得更大的财政拨款支持[15]。有文献表明在财政上人均投入50.53元，才能保证农村(包括县、乡、村三级卫生服务机构)公共卫生服务项目的落实[16]。因此，桠溪社区还需投入264.89万元。财政支持是提高社区卫生服务机构条件，改善经营不善状况、重医疗轻防保现象、弥补公共卫生服务成本和药品经营成本的重要基础。

4.2改变重医疗轻防保的观念防患于未然之前，更胜于治乱于已成之后，预防保健比治疗更重要。社区卫生服务机构的功能不仅仅是促进患者的康复，更应该是对该社区服务人口的健康管理，降低各类疾病的患病率，使有限的医疗费用发挥更大的效益[17]。从总体上看，桠溪社区卫生服务中心医疗比重大，防保比重过小，说明社区卫生服务中心重医疗轻防保的现状并没有根本改变。给予财政支持是改变这一现状的基础，但是除此之外，人的意识活动具有能动性，可以指导人们的行为，建议利用服务量较大的板报橱窗宣传对群众进行相关理念的培育，以促进重医疗轻防保观念的改变。

4.3提高工作效率，减少不必要的支出从调查中我们发现桠溪社区卫生服务机构的成本还有下降空间，如公共卫生分中心占卫生服务成本32.09%的其他类费用。部分公共卫生服务项目，如健康教育培训、板报橱窗宣传、成人健康体检、儿童水痘疫苗接种单位服务成本较高，除了和此项服务本身性质有关，还和工作效率不高有关。因此除了适当地给予财政支持，还需要社区卫生服务机构创新性的优化工作流程，提高工作效率，树立节约意识，减少不必要的支出。

4.4加大对社区的政策支持根据上文，社区卫生服务机构经营状况不佳，除在资金上给予支持，还应在政策上给予支持，从运营上促进社区卫生服务机构良好运转。比如建立完善以社区医生首诊制为基础的双向转诊制度，非急诊患者由社区医生首先诊断然后视情况轻重转向上级医院各科室，待患者病情稳定后再转回社区休养恢复[18]。再比如在医疗保险上向社区医院倾斜，通过增加可报销比例，降低起付标准来增加门诊人流量。此外还要制定相关政策使社区医技人员的医疗水平不断提高，增加被服务群众对社区卫生服务机构的信心，从而增加社区卫生服务机构的门诊流量，比如组织社区医务人员定期参加岗位培训或者调整人事政策，要求大型医院医务人员升高级职称前下社区卫生服务机构工作一定时间[19]。

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