穿刺联合硬膜外管定向溶吸治疗幕上高血压脑出血

王大捷，杨国康，冉德森

·经验介绍·

穿刺联合硬膜外管定向溶吸治疗幕上高血压脑出血

王大捷，杨国康，冉德森

应用穿刺联合硬膜外管定向溶吸和传统穿刺溶吸的方法治疗幕上高血压脑出血患者，结果显示穿刺联合硬膜外管定向溶吸术式的血肿清除率提高，预后改善。现将我们的体会报告如下。

1 对象与方法

自 2003-11 至 2011-11 期间我院 70 例高血压脑出血患者：其中男 45 例，女 25 例，年龄 38～76 岁，平均 62 岁，患者既往均有高血压病史，起病急骤，均伴有头痛头晕，大部分患者伴有恶心呕吐，继而出现不同程度的意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）在 8～13 分之间，全部患者均出现不同程度肢体运动障碍。头计算机断层摄影术（CT）提示：脑出血位于幕上，其中壳核 61例，丘脑 4例，皮层下 5例，平均出血量为 48 ml。 手术方法：① 70 例患者中，35 例患者应用穿刺联合硬膜外管定向溶吸法（新方法）治疗，术式如下：根据头颅CT确定血肿最大层面，标记穿刺点，测量头皮至血肿中心的距离，选相应长度的颅内血肿穿刺针，于局麻下钻入血肿中心，取出钻芯，通过套管吸除部分血肿，对于残存血肿不要过分抽吸，以防出血及过度减压，复查头CT确定残存血肿及穿刺针位置，应用硬膜外穿刺针的导向性，把硬膜外管准确导入血肿残留最多部位，注入尿激酶 10000～20000IU，如残留血肿过多，可多点多向注射尿激酶，然后拔出硬膜外管及硬膜外穿刺针，封闭引流管，根据患者颅内压情况，1～2小时后开放引流，吸除融化血肿。根据头CT复查情况，应用此法反复定向溶吸残留血肿，直至血肿清除满意。手术示意图见图1。 ②另 35 例患者应用传统穿刺溶吸法（传统方法）治疗，术式较前者不同之处在于尿激酶溶血阶段，传统方法是直接将尿激酶注入穿刺端血肿区进行溶解残留血肿（而不是像前者术式的定向注入）。通过术前及术后 CT 检查，计算两种术式血肿清除率。

图1 手术示意图

2 结果

① 新方法治疗 35 例中，血肿清除率平均为 69%：其中90% 5 例，80%6 例，70%10 例，60%10 例，50%2 例，40%2例。术后死亡 2例；按日常生活能力分级法（ADL）确定存活患者中 ,I 级 9 例（27%）；II 级 15 例（46%）；III 级 8 例（24%）；IV级 1 例（3%）。②传统方法平均血肿清除率 39.7%， 其中 70% 3例，60%3 例，50% 6 例，40%8 例 ,30%8 例，20%7 例 。术后死亡 8 例；按 ADL 分级法确定存活患者中 ,I级 4 例（15%）；II级 6 例（22%）；III级 9 例（33%）；IV 级 7 例（26%）；Ⅴ级 1 例（4%）。

3 讨论

高血压脑出血的手术目的在于清除血肿，降低颅压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[1]。穿刺抽吸血肿的术式具有创伤小、操作简便、不需全麻等优点，但其对血肿的清除能力极为有限[2]。虽然传统术式可将尿激酶等溶血剂直接注入溶血，但效果欠佳，通过配合硬膜外管定向导入尿激酶，取得了较好的溶血效果，血肿清除率大大提高，我们的经验体会如下：①硬膜外穿刺针末端针孔呈斜面，具有很好的导向性，可以准确地将硬膜外管导入血肿残留区，避免盲目直接注入溶血剂造成脑组织的损伤；②由于能准确进入血肿区，可以加大尿激酶浓度，减少注入容量，从而在提高溶血效果的同时，减少药物的毒副作用，同时也避免注入过多药物增加颅内占位效应；③本手术具有创伤小及可定向溶吸血肿的优点，可适当扩大手术适应范围，如老年耐受性差的患者、深部脑出血的患者等；④目前基层医院多不具备立体定向设备，徒手穿刺很难准确到达血肿中心，除再次穿刺外，可以应用本术式定向导入尿激酶溶血的优点来解决这一问题；⑤一次性硬膜外包是医院必备的医疗器材，随用随取，方便急诊手术应用。总之，应用穿刺联合硬膜外管定向溶吸治疗幕上高血压脑出血，可以有效提高穿刺后的血肿清除率，改善高血压脑出血患者的预后，提高生存率，减少死亡率及致残率。

[1]王忠诚主编 .王忠诚神经外科学 .武汉：湖北科学技术出版社，2005. 865-871.

[2]赵继宗主编 . 神经外科手术精要与并发症 .北京：北京大学医学出版社，2004. 203-211.

2012-07-27）

（编辑：梅平）

102200 北京市昌平区医院 神经外科

王大捷 副主任医师 学士 主要研究方向：脑血管病的外科治疗 Email:hmhmhmhm@139.com通讯作者：杨国康 Email:hmhmhmhm@139.com

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1000-3614（2013）02-0152-01