中西医结合治疗晚期肿瘤恶性肠梗阻96例

孙洪雨，张 武，郑维锷，陈文俊

（浙江省瑞安市人民医院，浙江 瑞安 325200）

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期恶性肿瘤患者的常见并发症。晚期恶性肿瘤腹腔广泛转移，特别是晚期胃肠道恶性肿瘤，极易出现恶性肠梗阻。国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5%～51%）、结直肠癌（10%～28%）和胃癌（30%～40%），鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见，分别为61%和33%，＞20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%［1］。恶性肠梗阻导致肿瘤患者腹胀、腹痛、呕吐明显，无法进食，生活质量很差。我们采用中西医结合能有效减轻和缓解症状，显著提高患者的生活质量，现将临床体会报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 全组96例患者中有94例均经手术病理诊断为恶性肿瘤，且有全腹增强CT提示腹腔广泛转移，有2例经血CA199、全腹增强CT及PET／CT临床诊断为胰腺癌。肠梗阻常见恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等症状。由于梗阻的部位、程度不同而症状有多少及轻重的不同，梗阻部位较高，则呕吐较明显；梗阻部位偏低，则腹痛更显著；不完全性肠梗阻可有排便或排气，腹痛为阵发性，可自行缓解。腹部体检可见肠型，蠕动波，腹部压痛，肠鸣音活跃、亢进或消失。X线腹部立位平片或腹部CT可见肠管明显扩张和多个液平面。根据恶性肿瘤腹腔广泛转移病史及肠梗阻症状和体征，结合影像学表现，即可明确诊断为恶性肠梗阻。

1.2 一般资料 2005年10月—2011年10月我科收治的晚期恶性肿瘤伴恶性肠梗阻患者共96例，其中男69例，女27例；年龄最小29岁，最大80岁，平均（54.6±5.45）岁；结肠癌32例，胃癌19例，直肠癌16例，卵巢癌12例，胰腺癌4例，食管癌、原发性肝癌、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤各2例，胆囊癌、肺癌、膀胱癌、宫颈癌、胃肠道间质瘤各1例。

2 治疗方法

2.1 禁食、禁水 避免加重梗阻症状。

2.2 胃肠减压 全部病例均插胃管行胃肠减压术，通过负压吸引，将积聚的胃液、胆道分泌物等引流出来，减轻胃肠道负荷，以减轻呕吐、腹痛、腹胀等症状，减少呕吐物吸入气管的可能性。

2.3 腹部热敷 热水袋用毛巾包裹，行腹部热敷，可促进肠蠕动及肛门排气。外敷时应避免腹部皮肤烫伤。

2.4 药物治疗

2.4.1 全胃肠外营养（TPN） 全部病例均予以中心静脉置管，静脉补充营养液，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、氯化钠、氯化钾、脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素等，液体量控制在1 000～2 000 mL左右，维持水电解质及酸碱平衡。

2.4.2 质子泵制剂 应用潘妥洛克或奥美拉唑等质子泵制剂，减少胃酸分泌，保护胃黏膜。

2.4.3 镇痛药物 应用芬太尼透皮贴剂止痛，从小剂量开始，逐渐递加剂量，爆发痛临时应用强痛定针（布桂嗪）、吗啡针止痛，阿片类药控制不佳的腹部绞痛可用抗胆碱类药物解痉止痛，如山莨菪碱、东莨菪碱等。

2.4.4 止吐药物 对于肠梗阻早期、不完全性梗阻，可用促动力类止吐药止吐，如甲氧氯普胺（胃复安）；对于完全性机械性肠梗阻，可用中枢止吐药，如氟哌啶醇、氯丙嗪等。

2.4.5 生长抑素类药物 善宁是生长抑素的合成类似物，可抑制胃肠液的分泌，0.1 mg皮下注射，每天2次；严重者可每6 h 1次，或0.4～0.6 mg持续24 h静脉微泵注射。

2.4.6 中药保留灌肠 以行气通腑为基本治则，方用小承气汤加味。处方：生大黄（后下）15～30 g，枳实 30 g，厚朴 30 g，莱菔子 30 g，木香 30 g，大腹皮30 g，蒲公英30 g，延胡索30 g。用水煎煮，每剂浓煎至200 mL，每日保留灌肠1次。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准 根据临床症状、体征、影像学、进食情况是否改善等情况，将疗效分为显效、有效和无效，其中显效及有效时间均需持续至少1个月以上。① 显效：临床症状、体征消失，排便、排气功能正常，停止胃肠减压，X线或CT检查肠无积气和积液，能正常进食者；② 有效：临床症状、体征减轻，存在排便、排气，停止胃肠减压，液平面减少但未完全消失；③ 无效：临床症状无缓解或有所加重，体征无消失或加重，仍需胃肠减压，X线检查同治疗前无变化或加重。

3.2 结果 显效17例，有效58例，无效21例，总有效率78.125%。其中2例无效者，患者要求转上级医院行手术治疗，术后肠梗阻症状缓解，但仅1个月即再次出现肠梗阻。有2例肠梗阻后出现腹壁手术切口疝破溃，肠管亦向外局限性破溃，无腹腔感染，就如同造瘘术，即予人工肛门袋外贴引流。

4 讨 论

晚期恶性肿瘤腹腔广泛转移伴恶性肠梗阻患者往往因呕吐、不能进食而体质状况随即变差，一般无法耐受手术及放化疗，且手术创伤可刺激肿瘤生长、促进肿瘤转移。恶性肠梗阻因反复呕吐导致体液大量丢失，且需禁食，极易发生水电解质紊乱及酸碱平衡失调，故应补充静脉营养液及电解质，以满足患者的生理需要。但是补液过多又可能导致胃肠道分泌量增加，使腹胀等症状加重，并出现水肿等，故应重视补液可能导致的不良反应，我们临床体会认为补液不宜超过2 L。TPN主要提供患者的基本营养需求，可延长患者的生存期，但长时间应用也可能出现一些并发症，如中心静脉置管血栓形成、感染及肝功能异常等。TPN不应作为MBO患者的常规治疗，仅选择性用于某些MBO患者（肿瘤生长缓慢，可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者）。于世英等［1］研究结果显示，TPN适用于 Karnofsky行为状态（KPS）评分＞50%，而且预期生存时间＞2个月的MBO患者。我们临床发现，对于预期生存期在1个月以上，应用TPN不超过1个月者，均未见明显不良反应。

奥曲肽是一种人工合成的八肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，半衰期较天然抑素长30倍。奥曲肽具有多种生理活性，如抑制胃肠道和胰内分泌激素、缩胆囊素-胰酶泌素、胃酸、胰酶等的分泌，抑制胆囊排空，减少胰腺分泌，可减少肠道过度分泌，并可增强肠道对水和Na＋的吸收。奥曲肽一方面减少胃肠道分泌量，另一方面增强肠道对水、钠的吸收，故可减轻呕吐症状。同时早期联用甲氧氯普胺、地塞米松，不仅可缓解症状，而且可协同促进肠运动功能快速恢复，逆转肠梗阻［1］。我们临床体会，在奥曲肽的正常剂量范围内，剂量越大，往往疗效越佳；与促胃肠动力药、抗胆碱类药等联用并无明显不良反应。

按WHO三阶梯镇痛指南，癌痛药物治疗首选口服途径给药，但恶性肠梗阻患者多有呕吐，不宜口服给药。我们应用芬太尼透皮贴剂止痛安全、有效，恶心、呕吐及抑制胃肠蠕动等毒副作用并不明显，对胃肠蠕动的抑制作用比较弱，不会加重肠梗阻。

恶性肠梗阻属中医“关格”、“反胃”范畴，为中医六腑急症。“六腑以通为用”，恶性肠梗阻的主要病机为瘀毒水湿互结，腑气不通，不通则痛，发为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症。治疗当以行气通腑、化瘀解毒为法。本方中选用苦寒之生大黄为主药，破积攻瘀，通滞泻下，其有效成分为蒽醌衍生物。《神农本草经》云其能“破癥瘕积聚，……荡涤肠胃，推陈致新”。大黄大剂量生用，因局部灌肠，虽体虚者亦无虞；枳实破气消积；厚朴行气消积，燥湿除满；莱菔子消积除胀；大腹皮下气宽中；木香行气止痛；延胡索活血祛瘀，行气止痛；蒲公英清热解毒，消肿散结，全方共奏行气通腑、化瘀解毒之功。中药保留灌肠，药物通过肠黏膜吸收，促进肠蠕动及排气、排便，从而使肠梗阻症状得到减轻或缓解。临床应用中，我们体会小肠梗阻疗效较差，而大肠梗阻基本均有效。

综上所述，中西医结合治疗恶性肠梗阻可使肠梗阻症状减轻或缓解，疗效确切，能显著改善患者的生活质量，为后续的抗肿瘤治疗提供了机会，以期尽可能地延长生存期。

［1］于世英，王杰军，王金万，等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识［J］.中华肿瘤杂志，2007，29（8）：637-640.