中药口服联合甲床回植治疗甲床剥脱15例

吴维国，邢志利，罗靖致，黄 斌，谢玲丽

（浙江省台州市博爱医院，浙江 台州 318050）

甲床损伤及剥脱是手指常见损伤，甲床做为手指（足趾）的特殊组织，在损伤后处理起来有其特殊性。随着人们生活水平的日益提高及社交活动的增加，越来越多的患者要求修复指甲缺损，而指甲的存在对伤指的功能恢复意义重大。我们自2008年至2011年采用甲床原位回植联合中药补阳还五汤口服治疗甲床剥脱15例，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

共收集15例15指进行甲床回植术，其中男9例，女 6 例；年龄 21～52 岁，平均（35±1.25）岁；拇指2例，食指8例，中指3例，环、小指各1例；合并末节指骨骨折3例；15例均为外伤引起的甲床剥脱，其中4例连同指甲（甲板），其余11例全部与指甲（甲板）分离；15例甲床均有不同程度的挫伤，其中4例挫伤严重；15例均污染严重；15例均为完全剥脱，均在伤后6 h内至我院救治。

2 治疗方法

2.1 手术方法 行臂丛神经或指根神经阻滞麻醉，使用上臂止血带或指根部扎橡皮条止血。常规清创后，分下列几种情况采取不同的手术方式：① 不完全剥脱的甲床，可观察是否有血供，如有血供可予以剥脱部分用较细（7-0或8-0）显微缝线轻柔地缝合，无需加压打包；如丧失血供，可按完全剥脱进行处理。②将完全剥脱的无甲板相连（甲板已无法再次使用）的甲床用3-0或0号丝线留长线与周围组织缝合，按游离植皮的方式进行加压打包；也可用直径1 mm克氏针或7号注射器针头于裸露指骨钻孔，深达髓腔，间隔约2～3 mm，钻约3～5孔，以小孔渗血较多为宜，将剥脱的甲床原位缝合，缝线留长，打包加压包扎，压力适当。③连同甲板者先将甲床游离出来，游离方法是对残留的甲板用锐性手术刀做甲沟向甲根部轻柔的游离，后将甲板拔除，将完全游离的甲床原位回植，并将甲板钻孔回植，此时可不用留长线加压打包，但甲板一定要钻孔。④合并有末节指骨骨折者，骨折用直径为0.8 mm克氏针或7号注射器针头纵向固定，也可贯穿远节指间关节固定，可于2周左右回植甲床成活后解放远节指间关节，如甲床下有碎骨片不能复位翘起导致甲床不平整则予以去除，以免影响回植甲床的成活及愈合指甲外形，再根据剥脱甲床有无甲板相连行不同的回植手术。⑤如有多个手指损伤，可利用废弃的手指完好的甲床予以异位回植。回植方法可根据剥脱甲床有无甲板相连，再行不同的回植手术。术后无菌包扎，酌情予外固定，术后常规抗生素治疗，抬高患肢，每3天更换敷料，10～12 d拆线。

2.2 中药内服 采用补阳还五汤口服，药物组成：黄芪 15 g，归尾 9 g，赤芍 9 g，地龙 9 g，川芎 8 g，桃仁 9 g，红花9 g。每日1剂，水煎2次，共取200～250 mL，混匀，分早晚2次，空腹口服，疗程8周。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准 根据指甲再生疗效标准［1］：①外形（与健侧对比）是光滑还是粗糙，有无纵脊、横沟、裂甲、嵌甲等；② 甲上皮有无黏连和切迹；③ 甲体附着能力；④有无感觉过敏、疼痛症状。评定标准：①优：甲皱襞与甲体及甲床完全附着，外形与正常指甲基本相同，无压痛；② 良：甲体及甲床附着4／5，外形大致正常，无压痛；③ 可：甲体及甲床附着2／3～3／4，外观略粗糙，光泽略差，轻压痛；④ 差：甲体及甲床附着＜2／3，外观粗糙，光泽略差，有压痛。

3.2 结果 术后10～14 d拆线时回植甲床全部I期成活；伴有末节指骨骨折者，于术后4～6周骨折愈合后拆除克氏针。随访6～18个月，15例患者回植的甲床指甲全部生长，较平整。1例略有畸形，14例生长的指甲均表面光滑，甲体与甲床贴紧闭合，优良率占93.33%，患者主观满意度达93.33%。

4 讨 论

随着工业及交通事业的发展，甲床剥脱发生率也日渐升高。指甲生长要靠完整的甲床存留。对于甲床完全剥脱有多种手术方法［2-4］：① 将末节指骨部分短缩，行残端修复术，但愈后指体短缩，影响外观及一定功能，可能会有残甲及感觉过敏等，有些患者尤其是年轻及女性患者不能接受。②筋膜蒂皮瓣修复，患指无指甲，手指虽保留一定长度，但外形、功能、感觉及耐磨度均不满意。③全厚皮片植皮治疗可能会加重指甲畸形，严重影响外观等。④趾甲或指甲游离移植修复，有一定适应证，对甲床来源有一定要求并对供区有一定损伤，有些需缩短供区指或趾体，给患者带来一定的痛苦。且游离移植有一定的坏死率部分，患者不易接受。因此，如何在兼顾美观、功能性同时，有效、简便、低费用进行治疗甲剥脱仍有待进一步研究探讨。

甲剥脱可归于中医外伤范畴。《正体类要》记载：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”在甲剥脱的中医机制中，外伤而致血瘀进而出现气机壅滞，继则损形；瘀血壅滞于肌肤筋骨之间，使经之血脉阻塞，气滞于此，而致脉络血凝，经气俱伤。补阳还五汤出自王清任《医林改错》，方中重用黄芪以补气，气运而血行，瘀去而络通，为君药；当归活血化瘀，为臣药；川芎、地龙、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通经活络，共为佐药。诸药合用，祛瘀而不伤正，气旺血行则诸症自消［5］。

我们采用甲床原位回植加中药口服治疗甲剥脱15例取得了良好的效果。该治疗方案具有手术简单易行，无需破坏其它正常组织，加以中药口服具有促进修复、降低瘢痕形成，减少愈后畸形发生率，因此值得在临床进一步推广。

［1］才文彥.现代普通外科诊疗手册［M］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998：57.

［2］宋绍勇，吕建国，连贺，等.甲床损伤的显微外科修复［J］.实用诊断与治疗杂志，2004，18（1）：72-73.

［3］庞德云，宋君，刘克莉，等.自体甲板在治疗甲床裂伤中的应用［J］.广东医学，2005，26（12）：1619.

［4］陈建华.甲床损伤传统处理法与甲床原位缝合法疗效观察［J］.中国实用医药，2007，2（17）：50-51.

［5］张虹.名老中医郭维淮应用补阳还五汤的经验［J］.四川中医，2009，27（3）：6.