国际休克·脓毒症高峰论坛暨第九届中国病理生理学会休克专业委员会学术大会纪要

彭娜，刘志锋，邱俊铭，苏磊

2013年3月1－3日，由中国病理生理学会休克专业委员会主办，广东省病理生理学会危重病专业委员会、全军重症医学专业委员会、全军热区创伤救治与组织修复重点实验室、广州军区广州总医院、广东省休克微循环重点实验室、南方医科大学转化医学研究院承办，国际休克学会联盟、中国病理生理学会危重病医学分会、中国微生物学会微生物毒素分会、中华医学会重症医学分会、《Shock》杂志编辑部、《中国病理生理学杂志》编辑部和《中华危重病急救医学杂志》编辑部协办的“国际休克•脓毒症高峰论坛暨第九届中国病理生理学会休克专业委员会学术大会”在中国广州星河湾大酒店召开。会议参会代表达1000余名，开幕式由中国病理生理学会休克专业委员会副主任委员姚咏明教授主持，《Shock》杂志主编Chaudry教授、中国病理生理学会休克委员会主任委员姜勇教授和广州军区广州总医院黄海副院长分别致欢迎辞。

本次会议的主旨是“加快基础与临床研究整合，促进研究成果转化”。大会分为特邀报告、专题报告、青年优秀论文评选等环节。特邀报告部分邀请了国内外从事休克和脓毒症基础与临床研究的著名专家作了专题演讲。本次会议展示了国际和国内休克及重症医学领域基础与临床研究的最新成果，并由50余名国内专家对2012国际脓毒症指南进行了解读。本次大会的主要议题包括以下3个方面。

1 休克基础与临床研究进展 南方医科大学赵克森教授介绍了近年来重症休克发生机制的研究进展，重点为重症休克时存在小动脉平滑肌线粒体功能不全，参与顽固性低血压的发生，其机制包括ROS释放、线粒体通透转变孔开放、线粒体内膜跨膜电位减低、线粒体肿胀等，最终导致ATP生成减少，并由此提出保护小动脉平滑肌线粒体功能是治疗重症休克顽固性低血压的一条新途径。在创伤导致的失血性休克研究方面，美国医学科学院院士Billiar教授提出机体早期免疫紊乱同样是影响创伤患者死亡的重要因素。因此，在创伤早期救治中，加强对免疫功能的调控对于改善伤者预后尤为关键。在治疗方面，《Shock》杂志主编Chaudry教授还指出创伤后雄性免疫和心血管功能受到抑制，17β-雌二醇或4-羟-雄烯二酮等药物可能是治疗严重失血后免疫及心血管功能抑制的安全、新颖的替代物/激素。

2 全身炎症反应与脏器功能障碍机制研究进展 欧洲休克协会主席Bahrami教授的报告指出，休克与炎症反应相互作用导致多脏器功能衰竭，其主要分子机制包括线粒体、氧化应激、器官特异性活性氧、内质网应激、不依赖于一氧化氮合酶的NO、亚硝酸盐来源的NO等。解放军总医院第一附属医院姚咏明教授指出全身炎症反应(SIRS)与感染发生率及28d病死率密切相关；感染性SIRS与非感染性SIRS病死率相当；LPS是炎症反应的重要启动子，可直接作用于单核巨噬细胞、中性粒细胞，促进初始炎症因子TNF-α、IL-1、IL-6的释放，进而激活内皮细胞，炎症、凝血激活和内皮细胞损伤相互作用使炎症反应进一步放大，从而导致多脏器功能障碍综合征(MODS)的产生。治疗上提出针对特异性免疫抑制的免疫刺激治疗可逆转免疫麻痹，但需慎用本身就是炎性介质的药物作为免疫刺激剂；可用有效拮抗氧自由基和各种酶的抗炎药物进行抗炎治疗，但慎用糖皮质激素；针对细胞因子的单抗既不能覆盖种类繁多的促炎因子，也不能对遭受炎症损伤的机体提供直接保护。

3 脓毒症研究进展及2012指南解读 针对2012年脓毒症和脓毒性休克指南，北京协和医院杜斌教授、首都医科大学附属复兴医院席修明教授、中山医科大学附属第一医院管向东教授、东南大学附属中大医院邱海波教授等知名专家分别就指南中的相关更新内容作了专题报告。该指南采用GRADE系统进行证据分级，与2008年指南不同的是，在脓毒症休克的复苏目标上提议对以乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常(2C)，即强调乳酸清除率的重要性。抗生素使用时机明确推荐感染性休克在确诊后1h内(1B)，严重脓毒症无休克者在确诊后1h内(1C)。复苏液体建议严重脓毒症的初始复苏用晶体液进行(1A)；在脓毒症和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白(2C)；不用MW＞200和(或)取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶(1B)。血管活性药物应用方面，2012年指南仍将去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物，但在需要更多缩血管药才能维持足够血压时，建议用肾上腺素(加用或替代)(2B)。提议可增加血管加压素0.03U/min，与去甲肾上腺素同时或后续替代(2A)。提议在高度选择的病例[心律失常风险极小，存在低心输出量和(或)慢心率]，以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代(2C)。糖皮质激素仅在血流动力学不能恢复稳定时给予氢化可的松(HC)200mg/d，静滴持续输注(2C)。rhAPC因已经撤出市场，故在本指南中未再作推荐。对于血流动力学不稳定且合并急性肾损伤(AKI，表现为无尿或少尿)的脓毒症患者，采用连续肾脏替代而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理(2D)。

2013年3月