政府主导下实现城乡医疗保险资源整合的设想

高同凤

据有关统计数据全国城镇从业人员参保已达2.5亿人，城镇居民参保已达2.16亿人，新农合参保人数达8.3亿人；参加三项基本医疗保障制度的人数已超过12.9亿人，基本实现了医保的全覆盖。医保全覆盖的同时也出现了多种医保制度衔接实施上的问题，如何由政府主导才能实现多种医保制度资源整合，尤其是城乡医保资源整合同样成为新医改过程中的关键。

1 建立城乡医保资源整合的必要性和迫切性

医疗保障范围的不断扩大，城乡居民医疗保障水平明显提高。但是，由于缺乏整体性和全局性的政策设计，医保体系内部存在以地域、职业和户籍为界的多种制度，即碎片化现象[1]。这种多元分割的医保体系造成公民享受医疗服务的不公平，降低体系内的风险分担和统筹调剂能力；不同制度间缺乏衔接，直接影响劳动力的自由流动，制约社会竞争和社会活力；制度的多头管理，导致基金易被挪用，管理效率低下[2]；医保定点医院政策把握困难，耗时费力。新“医改”方案提出：“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，随着社会经济发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。但是，医保制度整合是一项系统工程，牵涉到政府多个部门和广大群众的切身利益，需要周密考虑、统筹安排。而现在随着各省、市对异地联网结算的逐步推进，各种医疗保障制度和各地医保政策、报销待遇不统一，甚至某些规定的制定不遵循或违背医学科学诊疗，少数医保管理机构缺少专业检查人员，检查考核机械教条，缺乏科学合理的管理理念和方式，导致基层医保定点医院在具体落实实施医保政策时无所适从，难以把握，既让临床医务人员实际操作时耗费大量时间和精力，有时由于政策理解偏差，也会造成参保人利益受损。因此亟需政府层面从医保模式设置、制度规范、管理程序、目录统一等方面进行有效的医保资源整合，从政府这个“大平台”完成医疗保险资源整合的“顶层设计”，以保证医保政策更加科学便捷高效的实施。

2 现阶段几种医保基本模式具体实施中存在问题

目前，我省医疗保障制度主要3种类型：城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗(简称新农合)。

2.1 市级统筹内各县区报销目录不统一 差异较大 我市城镇职工医保和城市居民医保诊疗项目和药品目录执行江苏省统一目录，政策执行相对已较规范，易于操作。而新农合诊疗项目、卫生耗材及药品目录各县区差异较大，有些地方新农合和商业保险机构合作，自立收费项目和代码，给定点医院执行、理解政策带来较大困难。虽然当地政策规定三级医院新农合符合范围内费用报销50%，但由于收治急重症比例大、报销目录狭窄，选择范围小，病人实际报销比例仍然较低。

2.2 政策不一、临床实际操作困难 根据省级规范，对参保人就医药占比、耗材占比、自理范围占比有相应要求，而各地医保经办机构与定点医院的管理协议条款中对上述要求有更加明确的考核处罚细则。所有这些规定的执行都需要临床一线医务人员进行把关，如果信息程序不能支持，让每个医务人员开具诊疗或收费项目时，都要去查询或翻阅各类各地相关医保条例、报销目录等，势必大大增加临床医务人员的时间成本，干扰正常的诊疗工作，无法让医务人员把更多的宝贵时间让利于病人；而目前一些医保经办机构的管理理念及方式的落后、经验缺乏、沟通障碍让医务人员执行医疗临床规范时无所适从，一些不恰当的处罚结果导致医生临床诊疗时按医保经办机构的管理条款行事，违背了医学的科学性，无形中增加矛盾，激化了医患关系。

2.3 管理成本增加、资源浪费 城镇职工、城市居民医疗保险由劳动保障部门主管、新农合由卫生部门主管，机构单设、制度不同、管理分离、资源分散，无法实现资源共享，不但增加了管理成本，降低了管理效率，也给城乡居民带来了不便。主要为重复浪费：居民重复参保，管理成本浪费；财政重复补贴，政府财力浪费；经办机构和信息系统重复建立，行政运行成本浪费。

2.4 信息系统支持不到位 异地联网结算实施困难 由于省或市级结算平台尚未完全建立，目前我市仅实现了周边3个区新农合与部分定点医院即时结算的接口，大部分周边县区的城镇职工、城市居民医保、新农合参保患者前来就医仍需自费结算回家报销，参保人资金垫付压力较大。且由于社保卡功能限制，刷卡器不兼容，需要单独设置各县区的刷卡器，刷卡器经常发生故障需要更换，既浪费资金，实际操作也存在很大麻烦。

2.5 同级统筹范围内参保人政策享受、报销待遇差异大 我市城市居民医保年个人缴费60～200元，政府财政补贴至400元；新农合年个人缴费60元，政府财政补贴至360元，总筹资标准和财政补贴相近，但政策的差异比如报销目录的不统一、复杂繁琐的转诊规定、政策宣传的不到位、参保人对政策的理解认知不等，导致城市居民医保和各县区新农合实际报销比例差异较大，城市居民实际报销比例已占总费用50%多，而新农合病人实际报销比例仅占25%。尤其新农合是否转诊减半报销等规定更是让参保人利益受到严重影响，无法体现医保政策的公平和公益性，更不能让广大农民参保者得到真正的实惠。

3 实现城乡医保资源整合的设想和可行性

3.1 由于全国经济发展水平、生活水平的差异 目前建立全民统一的医保制度资源整合不太现实，但可以从省级平台首先进行医疗保险资源整合。

3.2 由政府制定相关法律政策 保证制度的权威性和有效执行 统一建立城乡统筹医疗保障制度，在制度设计中制定相关措施。同时完善监督机制，使制度透明化、可操作化。

3.3 至少实现省一级机构对医疗服务项目、医保药品目录、医疗卫生耗材的统一分类、统一编码、统一维护、统一管理 各市县区结合当地的经济发展水平、筹资标准、基金支付能力、疾病谱的需求在规定的目录范围制定合理的补偿标准。省级目录根据医疗需求定期增补调整，地方不得随意调整更改目录。

3.4 建立省级医保结算信息平台 制定统一医疗保障卡发放制度，为异地联网结算和其它功能的兼容留有余地，避免各县区各部门各自为政，制作发放医疗保障卡五花八门，大大浪费了有限的基金资源。

3.5 建立政府相关主管部门的沟通协调联络制度 政策的制定出台牵涉社保、物价、卫生、药监、发改委等多部门，需经多方认证调研，听取基层医院意见，比如医保药品目录中限制条件的设定要结合适应症和临床路径的需求；诊疗项目内涵更加明确，不能模棱两可等，这样才能实现制定政策的科学性，也确保政策的可实施性，让政府做的好事实实在在有所体现。

3.6 在医保机构中建立专业的专家审核制度 给该机制的实行以一定的制度保障 省级政府主管部门可以要求各市建立督察专家库，每月或每季定期组织专家对定点医院执行医保制度规范、临床诊疗“三合理”等情况进行核查，以抑制诱导需求及过度医疗现象。同时加强对定点医院的违规监管，避免一些基层或民营医院违规住院、违规诊疗、套用骗取医保基金的违法现象，规范医疗市场的公平，确保社保基金的使用安全。

在一定区域内，经济发展水平相当，老百姓医疗服务需求基本相同，人均筹资额、财政补偿相近，统一整合两种医疗保障制度有较大的可行性。统筹城乡医疗保障制度，实现城乡医保资源整合是缩小城乡差距、实现社会公平的客观需要，将两种制度统一运行是一种必然。如何将城乡医保资源整合变成现实，需要采取行之有效的措施和步骤，建立相应的整合制度，而所有这些整合、制度的建立，都需要从“顶层设计”，由政府主导方能实现。

1 张引，魏来.碎片化医保制度设计弊端与农民工医保模式路径选择[J].卫生软科学，2011，25(1)：18-21.

2 李显文，魏来，等.我国医保制度整合的相关问题探讨[J].卫生经济研究，2011，11：17-19.